过敏性疾病诊断与实验技术

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,此处编辑母版标题,过敏,性疾病诊断与实验技术,2010.10,.30,过敏原及其检测意义,过敏原检测方法,皮肤点刺试验诊断,过敏性疾病的背景,过敏性疾病的背景,相关定义,过敏(allergy):是指由免疫机制诱发的超敏反应。过敏可以由体液(抗体)或细胞免疫介导。多数情况下是由IgE介导的免疫反应。,过敏原(allergen):是指可以引起过敏反应的抗原。与IgE和IgG抗体反应的过敏原大多数是蛋白质。,相关定义,过敏体质(atopy):也称特应性体质，是指个人或家族对小剂量的过敏原(通常是蛋白质)能产生特异性IgE抗体。,遗传过敏症(atopic disease):也称特应性疾病，典型“过敏体质”个体发生过敏症状时，属于特应性反应。,过敏,超敏分类,IgE,TH1/TH2,Tr,，,DCs,细胞因子、,免,疫,机,制,“史前”,花粉热,喘息,理,论,假,说,过敏,过敏性休克,免疫治疗,1906,1963,1966,1980s,1989,2000,遗传,环境,食物,卫生学假说,过敏历程,持续炎症,环境,-,基因,人类认识过敏性疾病机制和理论的历程简图,变态反应（过敏）的定义,变态反应一词源于奥地利的一位医学家于,1906,年发表的一篇名为“,Allergie”,的论文，意思是“改变了的反应性”。,1975,年变态反应有了较准确的定义：变态反应是由不同的免疫机理导致的对机体不利的生理过程，是机体对异体物质（抗原物质）的过强反应，它导致组织损伤，产生轻重不等的危害。,根据受累器官、过敏原种类分类的主要免疫学机制,分类,I,gE,T,细胞 嗜酸性,I,gG,介导 介导 细胞介导 介导,受累器官分类 皮肤过敏症,特应性皮炎,+ + +,血管性水肿,+,荨麻疹,+ +,胃肠道过敏症,嗜酸性细胞肠胃炎,+ +,呼吸道过敏症,过敏性鼻炎,+ + +,过敏性哮喘,+ + +,眼过敏症,+,全身过敏反应,过敏性休克,+,过敏原种类分类 食物过敏,+ + + +,吸入过敏原过敏,+,药物过敏,+ +,过敏的免疫学机制的实践意义,免疫学机制 实验室检查 临床表现 代表疾病种类 药物治疗,IgE,介导 （过敏原特异性）,IgE,增高 累及呼吸道、 过敏性鼻炎、哮喘 抗阻胺药物，抗,IgE,治疗，,消化道粘膜,抗白三烯治疗，糖皮质激素,嗜酸性细胞介导 嗜酸性细胞增多 可累及呼吸道、嗜酸性细胞肠胃炎 糖皮质激素,消化道,其他非,IgE,(T,细胞 缺少可供参考实验室指标 多种器官和 皮肤、消化道、呼吸 糖皮质激素,作用，机制不清） 组织受累 道、其他组织器官过,敏症,混合性机制介导 可存在（过敏原特异性）,多种器官和 皮肤、消化道、呼吸 抗阻胺药物，抗,IgE,治疗，,组织受累 道、其他组织器官过 抗白三烯治疗，糖皮质激素,敏症,流行病学调查,世界变态反应组织 （WAO）基于对30个国家12亿人口中，22%患有IgE介导的过敏性疾病；,发达国家和地区，每3个人中就有一个过敏性疾病患者；专家估计到2015年，将达到1/2;,发展中国家的发病率也在逐年增加。,过敏性疾病,严重的世界性卫生问题,世界过敏性疾病状况报告,过敏性疾病,Allergy is a major problem for the 21st century, and this problem is predicted to worsen as this century moves forward.,Allergy has been called the 21st century disease.,过敏性疾病是21世纪的重点问题，这一问题在该世纪变得更加严峻。过敏性疾病已被称为21世纪（影响人类健康的全球性） 的疾病。,W,orld,A,llergy,O,rganization Journal 2008,1(6):S4-S17.,过敏性疾病的表现形式,湿疹,荨麻疹,眼结膜炎,支气管哮喘,变应性鼻炎,食物过敏,过敏性疾病,Allergy March,自然进程,过敏性皮炎,胃肠道疾患,反复,中耳炎,过敏性哮喘,过敏性鼻炎,食物过敏,吸入过敏,年龄,遗传易感性,过敏性疾病缓慢的、持续恶化的过程,发病机理和疾病本质,变应原,（初次）,刺激,机体,产生,抗体,IgE,与肥大细胞、嗜碱性细胞结合,肥大细胞 或 嗜碱性细胞上的,IgE,结合,形成复合物，使肥大细胞通透性增加,释放活性介质 （组胺，白三烯）,靶细胞（血管、平滑肌、腺体等）,（全身性）,过敏性休克,（皮肤）,荨麻疹,（,呼吸道）,哮喘、鼻,炎,（胃肠道）,恶心、呕吐、腹痛、腹泻,变应原,（再次）,过敏性疾病是全身性疾病，不同疾病只是全身性疾病在不同身体部位的表现,婴儿过敏常见症状和体征,受累组织器官 症状和体征,胃肠道 呕吐、腹泻、胃食道反流、便秘（伴或不伴肛周皮疹）血便、缺铁性贫,血；严重者可出现：生长落后，缺铁性贫血，低蛋白血症，肠病或严重,结肠炎,皮肤 特应性皮炎，面部、口唇、眼睑水肿（血管性水肿），进食后荨麻症，皮,肤瘙痒,;,严重者可出现：低蛋白血症，生长落后或缺铁性贫血,呼吸道（非感染性） 鼻痒、流涕、中耳炎、慢性咳嗽、喘息；严重者可出现：急性喉水肿或,气道阻塞,眼部 眼痒、流泪、瞬目、球结膜充血,全身 持续的不安和腹痛,3d/,周（哭闹,/,激惹， ,3h/d,）持续三周以上，生长,发育落后；严重者可出现 ：过敏性休克,过敏性疾病的最佳治疗方案,四位一体的综合治疗方案,Allergy,Disease,患者,教育,对症药,物,治疗,正确的诊断及,避免,接触,過敏原,标准化脱敏治疗,对因治疗,保护上游植被（脱敏治疗）,加强河堤（抗炎治疗）,修建水坝,（缓解症状）,治病如同治水，只修水坝和河堤，洪水只会越来越大,过敏原及其检测意义,过敏原检测方法,皮肤点刺试验诊断,过敏性疾病的背景,过敏性原及其检测意义,过敏原,过敏原/变应原-常见诱因,凡经吸入或食入等途径进入体内后能引起IgE类抗体产生并导致变态反应的抗原性物质。,过敏原种类,食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋等；,吸入性：尘螨、花粉、动物皮屑、真菌、昆虫等；,接触性：油漆、清洁剂、乳胶等；,药物过敏：磺胺类、抗生素类等；,昆虫毒液,尘螨致敏：中国多中心研究,Allergy,200,9,; 6,4: 10,83-1092.,北部地区,东部地区,西南地区,南部海岸,全国,屋尘螨,38.3%,59.4%,77.2%,68.8%,57.6%,粉尘螨,41.3%,60.4%,78.2%,67.9%,59.0%,SPT,结果：经气道致敏率最高的两种变应原为屋尘螨 (,Dp, 57.6%),和粉尘螨 (,Df, 59.0%),中国4个地区17个城市的变应性哮喘和,/,或鼻炎患者6304例,进行13种常见气传变应原皮肤点刺试验（,SPT）,（1）过敏性疾病的,诊断,必须明确过敏原,过敏原检测的临床意义,ARIA2008：,型过敏性疾病诊断是根据典型的过敏症状病史和与其,相一致的试验诊断,结果,典型的过敏症状病史,：,症状、发作环境、家族遗传史、体格检查等。预期判断患者过敏。,试验诊断,：体内试验、体外试验。印证判断结果。,解读：过敏性疾病诊断必须进行过敏原检测，过敏原检查与症状，询问病史同等重要，没有过敏性检测的诊断是不完整的诊断。,过敏原检测的临床意义,（2）过敏性疾病的,治疗,必须明确过敏原,避免过敏原,对症药物治疗：抗炎、缓解症状,特异性免疫治疗：,SLIT,、,SCIT,患者教育,过敏性疾病的治疗是一项系统工程，WHO推荐 “四位一体”的最佳治疗方案。,（3） 给指导病人提供依据,过敏性疾病和检测,过敏性疾病,过敏性疾病症状，高反应性,过敏性炎症,寒冷,浮冰,浮冰比喻过敏性疾病：,冰山,海下冰层,过敏原,过敏原检测,温度计,外表,内在,原因,检测,过敏原检测是明确过敏性疾病病因的检测方法 ，证明过敏性疾病治疗不仅仅是抗炎，消除症状 。,过敏原及其检测意义,过敏原检测方法,皮肤点刺试验诊断,过敏性疾病的背景,过敏原检测方法,过敏原检测方法,体外检测,血清检测特异性,IgE,体内检测,皮肤试验 激发试验,点刺和挑刺,皮内试验,斑贴试验,支气管激发试验,结膜激发试验,口腔激发试验,体内检测方法-皮肤试验,皮肤点刺,皮内试验,斑贴试验,吸入性变应原诊断通常不用皮内试验，因为它与症状相关性低,（,AIRA,）,欧洲变态反应和临床免疫学会、世界卫生组织和美国变态反应哮喘和免疫学联合委员会意见书推荐,皮肤点刺是诊断,IgE,介导的变应性疾病的主要方法,（,AIRA,）,主要用于,型变应性疾病诊断。,皮肤试验,体内检测方法-激发试验,鼻激发,眼激发,气管激发,变应原的鼻和眼结膜激发试验主要用于研究，临床较少使用（,ARIA,）,过敏原气管激发试验是检测过敏性哮喘的金标准，有助于病因诊断，但基于建立哮喘诊断的实用性和安全性原因，不建议常规使用（,GINA,）,体内检测,肥大细胞,皮肤试验,激发试验,模拟过敏原刺激皮肤，检测皮肤下肥大细胞、嗜碱性粒细胞上结合的,IgE,反应,模拟过敏原刺激呼吸道、口腔粘膜检测皮肤下肥大细胞、嗜碱性粒细胞上结合的,IgE,反应,体内检测（包括激发和皮肤试验）的目的主要是检测与细胞结合的,IgE,皮肤,粘膜,体外检测,体外检测,总,IgE,检测（,tIgE,）,特异性,IgE,检测（,slgE,）,寄生虫,、,变态反应疾病以及其他很多情况可以使TIgE水平升高，不可用于变态反应筛选与诊断,slgE,检测血清中变应原特异性,IgE,很重要，价值与皮肤试验相似。,血清,SIgE,检测,嗜碱性粒细胞激活,组胺释放,根据,sIgE,数量，分为,6,个等级，,2,级为临界点，定义为可能过敏，以上为过敏或严重过敏（,CAP,）,体外检测是检测血清中游离的,sIgE,数量,检测方法的意义-定性检查,症状明确，血清,sIgE,与皮肤点刺（采用标准化的变应原）均能明确引起患者过敏的变应原，但上述两者都是定性检查，其检测结果只能确定病人是否过敏，但分级并不代表过敏的严重程度,定性,检查,为什么都是定性,虽然与疾病相关性比较好，也有分级，但点刺影响因素太多，严重度还是个相对值，同时风团的绝对大小受患者个体皮肤反应、点刺部位、季节、操作手法、药物、年龄影响，所以定量不准确，只能定性,点刺,血清,血清检测所提到的定量检测，是定,sIgE,的量，而不是过敏强度的量，通常,sIgE,值与症状严重程度无相关性（,ARIA,），所以也只是定性,检测结果的意义,特异性体质者,1,（,ATOPY,）,特异性体质者,2,（,ATOPY,）,特异性体质者,3,（,ATOPY,）,正常情况,皮肤反应差的过敏患者,sIgE,水平低于阳性临界值的过敏患者,皮肤反应，血清检查都假阴性的过敏患者,螨点刺阳性,螨血清阳性,螨引起的过敏性疾病,皮肤点刺试验在无症状人群中阳性率可达,43%,，血清,sIgE,检测在无症状人群中阳性率也可达,43%,，都是特异性体质（过敏体质但未出现过敏性疾病）（,ARIA,）,*无症状但皮肤点刺阳性可预测变应性症状，包括哮喘的发作，尤其是当变应原负荷较高时 *。,确定过敏必须先有临床症状，同时过敏原检测阳性才确诊过敏。不能仅仅过敏原检测阳性就得出过敏。仅过敏原检测阳性只是说明患者可能是过敏体质，遇到高浓度的过敏原很可能会出现过敏性疾病，但现在不一定罹患疾病,检测方法比较-疾病相关和安全性,方法,疾病相关性,安全性,过敏原,激发试验,金标准,病患部位激发，存在安全隐患，患者痛苦，,皮肤点刺试验,与疾病相关性好,进入体内量为1-510,-9,克（纳克级），很安全,血清sIgE检测,准确性与皮肤试验相似,体外检测，绝对安全,从,上到下，与疾病相关性越来越远，安全性越来越高,检测方法的选择,特异性,IgE,检测,体内试验,皮肤,粘膜,优点： 灵敏度好,操作简单、快速,费用低,缺点：影响因素多,皮肤点刺试验,特异性,IgE,优点： 影响因素小,灵敏度较好,缺点：出结果较慢,费用高,两种方法同时检测准确性最高,两种方法区别：,皮肤点刺试验检测的是结合在肥大细胞上的,sIgE,血清检测是检测的游离在血清中的,sIgE,与过敏性症状最直接相关的是与细胞结合的,sIgE,对于吸入物变应原，皮肤试验是一线诊断方法之一。当其结果与临床病史相关时，无需进行体外试验。如果结果不一致，血清可能有助于对患者作出更好诊断,过敏原及其检测意义,过敏原检测方法,皮肤点刺试验诊断,过敏性疾病的背景,皮肤点刺试验诊断,皮肤点刺试验原理,当有少量变应原进入皮肤时，如皮肤肥大细胞上有相应的,IgE,抗体，该变应原与之结合，经过一系列的变化，肥大细胞脱颗粒释放组胺等炎症介质，这些介质使局部毛细血管扩张,(,红斑,),，通透性增强，渗出增加，最后出现风团和红晕反应，临床根据风团和红晕反应的出现确定患者的致敏变应原。阳性者表示对该抗原过敏。,皮肤点刺试验特点,安全，操作简便、快速；,受试者几乎无疼痛感， 小儿患者也能接受；,临床相关性好。,费用低,EAACI推荐为最佳体内诊断方法，现为欧美公认的最方便、最有效的过敏原诊断方法,。,点刺前-,排除影响因素,感冒药通常会有抗过敏成分,试验前,3,天必须停服所有抗组胺药。息斯敏需停药,7,天以上,试验前,1,天,必须停用,10mg,的全身性激素。,试验前,1,天,不能,在将行点刺试验的臂部使用,激素软膏。,询问患者有无用过抗过敏药、感冒药？,问题一,询问患者是否有皮肤划痕症？,问题二,皮肤划痕症患者建议使用血清,IgE,检测,如果点刺后发现是皮肤划痕症患者（出现假阳性），建议半小时后观察结果（点刺风团可以维持,45,分钟以上，划痕症风团维持,30,分钟）,点刺前-,排除影响因素,出现过过敏休克病史的患者，建议使用血清,sIgE,检测,有严重食物过敏史，出现过严重不良反应的患者，如食物引起的急性全身性荨麻疹，建议使用血清,sIgE,检测,询问有没有出现过休克史或严重过敏反应,问题三,询问患者是否酒精过敏,？,问题四,若酒精过敏，常规消毒操作时可用清洗后再用蒸馏水擦拭,点刺前-,排除影响因素,询问患者有没有出现过“晕针”？,问题五,没有经验的医护人员常会把晕针误诊为过敏性休克,针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥的现象。可能因为体质虚弱、饥饿、疲劳，心理恐惧原因，刺激过强（因人而异）出现晕针 。,“晕针”与过敏性休克区别：,过敏性休克是全身出现严重过敏反应，皮肤、呼吸道粘膜水肿，导致血压急剧下降，会出现血压急剧下降到,(80/50mmHg),以下；在休克出现之前或同时，会有皮肤粘膜表现、呼吸道阻塞症状，循环衰竭表现，意识方面的改变,晕针主要表现为突然出现精神疲倦，头晕目眩，面色苍白，恶心欲吐，多汗心慌，四肢发凉，血压下降，脉象沉细，甚至神志昏迷，仆倒在地，唇甲青紫，二便失禁，脉细欲绝,点刺前-试剂准备,点刺试剂盒,变应原及阴阳性对照,变应原点刺液: 变应原活性蛋白,阳 性 对 照： 磷酸组胺溶液,阴 性 对 照： 生理盐水溶液,一次性消毒点刺针,点刺液应储存在28,C的冷藏柜中,点刺操作步骤,3.点刺时，绷紧皮肤，将点刺针透过液滴，垂直刺入皮肤，对每种试液用一个新的点刺针；3分钟后用棉签拭去皮肤上的残留液,2.,将变应原点刺试液，阴性、阳性对照液各滴一滴于清洁后的皮肤上，两液滴间距离,2cm,，以防止反应红晕相互融合；,1.,点刺试验在患者的前臂掌侧皮肤进行，常规消毒,5.点刺后15分钟，观察试验结果。,若阳性结果风团明显，就比较风团面积，如果风团不明显，可以比较红晕面积。,阳性反应的皮肤会呈现风团和红晕这,2,种现象，风团是指皮肤接触过敏原后，出现的高于皮肤的扁平隆起。,点刺操作步骤,红晕,风团,点刺结果判断-新标准,ARIA2008,对于点刺试验阳性诊断标准最新定义为,点刺试验,15,分钟后查看结果，测量风团和红晕，无需记录迟发相反应。当阴性对照为阴性，阳性对照出现风团和,/,或红晕时：,过敏原点刺出现风团即提示阳性免疫反应，包括小于,3mm,和小于阳性对照,25%,的风团。,新标准没有对,红晕,具体提及，按照旧标准判断：,阳性对照与过敏原点刺没有风团就比较红晕，当阴性对照无红晕，出现明显红晕也提示阳性反应,如何理解新标准与旧标准,1,、出现风团即阳性反应，没有最小,3mm,的限制。,2,、占阳性对照面积,25%,不再是阴性阳性的临界点。,2,、旧标准的阳性强度只是皮肤反应强度，不是过敏严重度，但强阳性和弱阳性对于过敏判断意义相同，都显示过敏。,过敏原点刺出现风团即提示阳性免疫反应，包括小于,3mm,和小于阳性对照,25%,的风团。,VS,新,旧,解读与理解,阳性风团要大于3mm，阳性等级与阳性对照风团面积比较,0-25%： 阴性 （-）,26%-50%： 弱阳性(+）,51%-100%: 阳性 (+),101%-200%： 强阳性(+),200% 以上： 强阳性(+),不良反应及处理方法,不良反应,可能产生局部过敏反应，很轻微,系统性不良反应发生率极低,处理方法,一般不需用药，可在,1,小时内自行缓解,询问过敏史，对高敏患者应准备好休克抢,救措施。,点刺的安全性,点刺过敏原进入皮肤的量为1-510,-9,克（纳克级）,点刺常见不良反应通常为局部反应,吸入性过敏原点刺严重不良反应少，因为日常经常接触，有耐受能力。,有无严重食物过敏史,原因可能是：,抗组胺药物的干扰,受试者在试验前至少,3,天停用所有抗组胺药物，如果服用了息斯敏，则点刺试验前需停药至少,1,周；,皮质激素类药物的影响,试验前,1,天不应使用全身性皮质激素（如超过,10mg,的强的松龙,/,天），并避免在点刺试验部位使用皮质激素油膏；,点刺针未刺破表皮，阳性对照液未进入皮肤。,导致试验结果偏差原因,情况一：试验中阳性对照出现阴性结果,导致试验结果偏差原因,原因可能是：,试验中，与阳性对照液或粉尘螨液混合造成的干扰； ；,皮肤划痕症及荨麻疹的影响,建议试验前先对患者做简单的皮肤划痕症试验，并询问患者有无荨麻疹病史。,情况二：试验中阴性对照出现阳性结果,皮肤划痕征阳性,皮肤划痕试验,（dermagraphictest）,原则上，应在试验前48小时停止服用抗组胺药物（长效抗组胺药物需停药21天）,钝园针用力划皮，出现三联反应（tripleresponse）（1）315红线条（2）1545红线条两侧现红晕（3）13隆起成苍白或淡红色风团性线条,具此三联征，并且观察3-5min依然不消退，叫皮肤划痕症阳性。,告别过敏 畅享生活,谢谢！,