筛选疼痛的药物治疗

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疼痛的药物治疗筛 选,山东省立医院疼痛科,马 玲,2004/04,常用疼痛治疗药物的分类,非甾体类消炎镇痛药,麻醉性镇痛药,神经性镇痛药,镇静催眠药,精神类药物,抗风湿药（慢作用药物）,补钙药物,抗生素类,中成药,抗癫痫及抗惊厥药,一、非甾体类消炎镇痛药（,NSAIDs,）,水杨酸类：阿司匹林,乙酸类：消炎痛（意施丁、消炎痛栓）,丙酸类：布洛芬（芬必得）软膏,灭酸类：氯灭酸,吡唑酮类：保泰松,(,非普拉宗,),喜康类：炎痛喜康,非酸药物：瑞力芬、尼美舒利（倾向性）,昔布类：万洛、西乐葆（特异性）溃疡,4%,而双氯芬酸,15%,布洛芬,28.5%,合成类：路盖克、可塞风,NSAIDs,的作用原理,这类药物通过抑制环氧化酶的活性，使前列腺素（,prostaglandin,，,PG,）合成减少，阻断外周感受刺激的痛觉感受器（伤害感受器）。环氧化酶负责产生前列腺素，环氧化酶分,COX-1,和,COX-2,。,NSAIDs,的作用原理,COX-1,结构酶，主要作用是保护胃粘膜、抑制胃酸分泌、调节肾血流和水电平衡以及正常的凝血功能；,COX,2,是诱导酶，存在于白细胞中，炎症及镇痛时合成,PG,，引起炎症、水肿和疼痛。,临床应用,非常广泛，特别适用于非感染性关节炎，如急性痛风、,RA,、,AS,、银屑病性关节炎、骨性关节炎等。据统计国内此类疾病患者约达一亿以上，他们均需要短期或长期应用,NSAIDS,控制症状。,临床应用,第二大类适应症为非关节风湿病即软组织风湿病，每十个人就有一个患此病。外伤后肌肉关节损伤，手术后疼痛、牙痛、痛经、晚期癌痛等。,NSAIDs,优点,1.,迅速改善功能,2.,缓解疼痛,3.,减轻炎症,4.,消除肿胀,1.,不能根治原发病,2.,不能防止疾病的发生,3.,不能防止不良反应的发生,4.,停药后反跳甚至症状加重,NSAIDs,缺点,NSAIDs,的毒副作用：,消化道：上腹不适、恶心、呕吐，有胃病者慎用,过敏：少数人出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘,中枢神经系统：可能出现头晕、耳鸣,肝损害,肾损害,造血系统损害,NSAIDs,不良反应的预防：,1.,防止滥用，尽量小剂量用药（最低有效量）。,2.,发现不良反应立即停药，并积极治疗并发症，长时间用药应定期复查大便潜血试验。,3.,存在各种危险因素时应避免使用该类药物，如：既往有溃疡病史、血压高、心功能不全、脱水、严重感染及败血症、高血,Na+,、,K+,或利尿剂和皮质激素类药物。,NSAIDs,不良反应的预防,4.,老年人慎用,5.,合理使用不良反应小的品种,6.,加用胃粘膜保护剂：,奥美拉唑,40mg qd,共,8,周,雷尼替丁,0.15,饭前,Bid,施维舒（最新药）,50mg,饭后,tid,米索前列醇,200ug qid,常用,NSAIDs,水杨酸类,:,阿斯匹林,退热作用。,有中等强度的镇痛作用，对慢性钝痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉及关节痛、痛经有良好的作用。对各种创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效。,可使急性风湿热、疼痛缓解，关节红肿消退，为治疗风湿热的首选药物（在,2448h,内起作用）。,降低血小板粘附力，可预防血栓形成。,2550mg qd,乙酸类,:,消炎痛,为人工合成的吲哚衍生物，,2550mg/,片。口服后吸收迅速而完全，,3h,内血药浓度达到高峰，大约,90%,与血浆蛋白结合，经肝脏代谢，半衰期,120180,分钟，抑制环氧化酶作用很强，有显著抗炎及镇痛作用。对癌痛有强的止痛效果。副作用大，帕金森病、胃病患者禁用。,除对,PG,合成抑制外，还可抑制多形核白细胞的活动，减少对疼痛部位的浸润和溶酶体酶对组织的破坏，抑制癌转移，阻止炎症刺激物引起的细胞免疫作用。,对,AS,、骨性关节炎、痛风关节炎有效。,对顽固性疼痛和恶性肿瘤转移有较好止痛作用。,对原发性肾小球肾炎，痛经，早产儿动脉导管未闭有治疗作用。,对胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛能缓解。,可缓解偏头痛，能预防习惯性早产（具体量不详，早服比晚服效果好）。,消炎痛与丙磺舒合用可使消炎痛血药浓度增加。,与甲胺蝶呤合用可引起肾功能损害。,与阿斯匹林合用减少消炎痛的吸收。,消炎痛可对抗速尿的排钠利尿作用。,丙酸类,布洛芬（芬必得）为苯丙酸的衍生物，有较强的抗炎抗风湿作用，服药后可缓慢进入滑膜腔，并于炎症处保持高浓度，多用于,RA,。胃刺激轻，,0.2g/,片，,0.20.4g tid,（芬必得为布洛芬缓释胶囊）。,吡唑酮类,保泰松：对痛风的治疗有效，每日,600mg,，能抑制肾小管对尿酸盐的再吸收，促进尿酸排泄，对血栓性脉管炎急性期的疼痛和肿瘤、,TB,引起的发热有明显疗效。由于毒性大，现不常应用。,非普拉宗：新药，由保泰松在化学结构式加侧链构成，,0.10.2g,，,tid,。,非酸类,瑞力芬：非酸类,NSAIDs,胃肠溃疡发生率仅为,0.03%,，低于常见,NSAID,。,500mg/,片,1000mg qd,。,尼美舒利：,200mg bid,，对骨性关节炎有明显疗效。,昔布类,新一代化合物，具有独特的作用机制，即特异性地抑制环氧化酶,-2,（,COX-2,）。炎症刺激可诱导,COX-2,生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，特别是前列腺素,E,2,，引起炎症、水肿和疼痛。塞来昔布通过抑制,COX-2,阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛、退热作用。,塞来昔布（西乐葆）,100200mg qd,罗非昔布（万络）,2550mg qd,二、阿片类镇痛药,此类药物可与感觉神经元上的阿片受体结合，通过抑制,P,物质的释放来防止痛觉传入脑内。根据与受体亲和力的不同临床上又分强阿片类和弱阿片类药物两类，前者以吗啡、羟考酮为代表。,吗啡,morphine,是阿片中主要的生物碱，主要作用于中枢神经系统和胃肠道平滑肌，既镇痛又镇静，可用于各种疼痛。需注意的是急腹症诊断不明确时禁用。,第界世界疼痛大会上第次把疼痛看作是一种疾病，在这次会议上还提出了非癌性疼痛患者可以使用吗啡类药物。,吗啡,10mg/,支，皮下注射,5-10,分钟起作用，治疗剂量的吗啡常可引起眩晕及胃肠道副作用（恶心、呕吐、便秘、排尿困难）。,应用该类药物时不影响意识，可消除患者的紧张、焦虑和恐惧。,适应症：带状疱疹后神经痛、腰椎间盘突出症和神经根炎等慢性疼痛。,禁忌症：过敏者、产妇、脑外伤、支气管哮喘、肺心病、肝肾功能障碍。,副作用：呼吸抑制、便密、恶心呕吐等。,解毒方法：纳洛酮,4mg,吗啡控释片美施康定,10mg,、,30mg,、,60mg/,片，不容易成瘾（定时、按时、个体化、小量递增）。,芬太尼：,60,年代初合成，为脂溶性很高的化学合成药，,0.1mg/,支，皮肤贴剂为多瑞吉。,2.5mg/,贴,5mg/,贴,q72h,易透过血脑屏障,用量少。,芬太尼,:,与受体结合,主要是,受体,不容易产生耐药性,采用控释技术,不易成瘾。,优势：芬太尼储存于皮肤可以持续、缓慢释放至体循环。该药直接进入体循环，不通过胃肠道，不经过肝脏代谢，镇痛强度是吗啡的,75100,倍。,芬太尼对,u,受体的亲和性和选择性强于其他阿片类，芬太尼的代谢产物没有临床活性。达到稳态所需时间,1224,小时。作用持续时间达,72h,，清除半衰期,17h,，补贴,48,小时，起初用药小量递增，实际用药费用较低。,关节退行性疾病,慢性腰背痛,纤维肌痛,神经病理性疼痛,癌痛,任何来源的慢性疼痛,多瑞吉适应症,杜冷丁：为合成药物，中间代谢产物为去甲哌替定有神经毒性，可致肌肉痉挛。杜冷丁可用于急性痛，慢性疼痛禁用。,50mg-100mg,肌注。,可待因：为阿片内所含的另一种生物碱。在肝脏代谢，有镇痛、镇咳作用。,5-10mg/,片,强痛定：,阿片受体激动剂。,100mg/,支,曲马多：,非阿片类药物，无成瘾性。,适用于中、重度疼痛。,100mg/,片,50mg-100mg/,片,q12h,。,丁丙若非：,0.4mg/,支，,0.2mg bid,盐酸二氢埃托菲：,阿片受体激动剂。,92,年卫生部列为精神依赖性药物。,镇静催眠药,安定,2.5mg/,片，抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥。,10mg/,次。,佳乐定（阿普唑仑）,0.4mg/,片，镇静催眠,0.40.8mg/,次。,舒乐安定（艾司唑仑）,1mg/,片，,12mg/,次，睡前，抗癫痫。,多美康（咪唑安定）,7.5mg/,片，,7.515mg/,次，各种失眠症和睡眠节律障碍，老年、衰弱和肝肾功能损害的病人。,抗癫痫及抗惊厥药,妥泰（托吡酯）,25mg,片，抗癫痫，每晚口服,50mg,始，一周加至,50100mg/,次。,苯巴比妥,0.1g,，,im,氯硝安定,2mg/,片。,神经性镇痛药,钙通道阻滞剂：,卡马西平,0.1 tid,得理多,0.1-0.2 tid,尼莫地平,0.1 tid,常用抗抑郁药物,三环类药物：多虑平,25mg/,片。,5-,羟色胺再摄取抑制剂：,1,、塞乐特（帕乐西汀）,20mg/,片，,qd,，强力高选择性,5-HT,再摄取抑制剂，用于各类抑郁症。,2,、百忧解（盐酸氟西汀）,20mg/,片，,20mg qd,。,3,、喜普妙,20mg/,片，,20mg qd,。,5-,羟色胺再摄取增强剂：达体郎,12.5mg tid,5-HT,和,NE,再吸收双重抑制剂：怡诺思,75mg-225mg,双重作用，起效快（周）。,抗震颤麻痹药,安坦,2mg/,片，,2mg bid,左旋多巴,0.25g qd,。,抗风湿慢作用药,SASP,MTX,雷公藤,免疫调节剂,金制剂,SASP,是由,5,氨基水杨酸（,ASA,）和硅胺吡啶（,SP,）通过偶氮键结合而成。,20,世纪,40,年代合成药，治疗,RA,，是治疗,AS,的首选药物。,作用原理：,1.,对肠道细菌的作用：大量棱状芽孢杆菌的肠道 菌群与,RA,发病有联系，,AS,病人的大便中存有的肺炎克雷伯菌比正常人明显多。服,SASP,药物后肠道中棱状芽孢菌、非芽孢厌氧菌及需氧肠杆菌明显减少。,2.,抑制前列腺素的合成。,3.,抑制酯氧酶的代谢。,MTX,MTX,，即甲氨喋呤，是二氢叶酸还原酶抑制剂，可引起细胞内叶酸缺乏，使核蛋白合成减少，可抑制细胞增生和复制。,因,MTX,具有抑制白细胞的趋向性，有直接的抗炎作用。小剂量应用很少有不良反应，治疗,RA,疗效确实，是目前治疗,RA,的首选药物。,偏头痛药物,西比灵,5mg qn,；麦角胺咖啡因（麦角,1mg,，咖啡因,100mg,）,用法：以麦角为主，首剂,1mg,，,2,小时后再服，一天不大于,6mg,，一周不大于,10mg,。,如果减量应逐渐减，否则有反跳作用。,抗骨质疏松药,降钙素,_,主要由甲状腺,C,细胞分泌产生的一种多肽激素,，抑制破骨细胞活性，,1,周内止痛,适用于：骨转换率增多、骨痛、忌用雌激素的骨质疏松症：,鲑鱼降钙素,密盖息,鳗鱼降钙素,益钙宁,抗骨质疏松药,二磷酸盐：抑制破骨细胞介导的骨吸收作用大于抑制骨和软骨的矿化：,羟磷酸钠,邦特林,用,15,天，停,75,天,阿仑膦酸钠,固邦,晨起空服,10mg qd,抗骨质疏松药,骨化醇：,促进小肠钙、膦吸收,促进肾钙、膦重吸收,对骨：双向性促进骨吸收、骨溶解 加速骨形成、骨矿化,罗盖全：,1,，,25_(OH),2,_D,3,0.25 ug qd,法能：,1_OH_D,3,0.25 ug qd,珍牡肾骨胶囊,古欣肽,中成药,帕夫林,火把花根,宝光风湿液,正清风痛宁,免疫调节剂,转移因子口服液,胸腺肽,抗生素,青霉素类,:,青霉素、氯唑西林钠,头孢类：可塞舒、二叶仙,大环内酯类：红霉素、阿奇霉素,喹喏酮类：诺氟沙星、氟罗沙,星、左氧氟沙星,氨基糖甙类：阿米卡,星、奈替米星,硝基咪唑类：替硝唑,其他类：林可霉素,克林霉素,THANK YOU!,