肾癌的免疫治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾癌的免疫治疗,1,概述,肾癌占实体瘤的3，发病率逐年增长。,近半数的肾癌患者就诊时已属晚期，或有远处转移。,手术切除后50患者1年后复发、转移。转移后平均生存期仅为10个月。,放疗、化疗、激素治疗都不理想。,2,免疫治疗,由于免疫学和分子生物学的发展，大量获取具有生物学活性的生物反应调节剂(BRMs)成为可能,有些已进入临床试验阶段,有些尚处于体外试验中,3,IL-2,IL-2现认为是治疗转移肾癌的标准制剂,IL-2为细胞的生长因子,对癌细胞并无直接的抗肿瘤细胞毒性作用,但可扩大细胞数量,刺激活化了的细胞增长,增强患者的免疫反应。,IL-2于1992年被FDA批准应用于治疗晚期肾癌,4,IL-2的临床应用,Rosenberg(1985),首先采用大剂量的,IL-2,治疗肾癌,通过对255例患者的临床总结,大剂量的,IL-2,可使部分患者的肿瘤全部缓解(,CR),或部分缓解(肿瘤缩小50%,PR) 。,总缓解率约为15%20%,全部缓解者平均生存时间为40个月,部分缓解者为24个月。75%的,CR,患者可维持无瘤期3年以上,少数甚至超过5年。,5,IL-2大剂量应用方法,IL-2,剂量为600000 或,720000IU/kg,静脉推注,每8小时一次,每周5次。,副作用大,初期治疗的患者,半数以上需要使用升压药维持血压,7%的患者行气管内插管进行辅助呼吸,少数患者需要行透析治疗,死亡率近4%,患者表现高热、寒战、呕吐、腹泻,伴有心、肺、肝及肾功能不全(肾前性氮质血症),6,主要的病理生理机制,毛细血管渗透性增加、血浆外渗、致使血容量下降、器官间质水肿、低血压、水潴留及少尿,称之为毛细血管漏征候群(capillaryleaksyndrome),停药后副作用可于短期内恢复。,7,评价,这种治疗方案不仅副作用大，而且药物价格也非常昂贵， 难在国内推广使用,但就晚期转移肾癌而言，IL-2虽不能治愈肿瘤，但可抑制其生物进程，甚至可使肿瘤暂时消退，应该是肾癌治疗上的重大进步,8,三种IL-2使用方法的比较,Yang,等曾对260患者使用3种不同剂量的,IL-2,及不同的应用方法以观察其疗效,(1)大剂量静脉推注组,720000,IU/kg,每8小时一次,(2)小剂量静脉推注组,72000,IU/kg,每8小时一次,(3)皮下注射组,120000,IU/,日,每周5次。,9,结果及评价,大剂量组缓解率为20%(3%CR,17%PR),小剂量组为15%(7%CR,8%PR)。,大剂量组的缓解时间长于小剂量组,但毒性反应显著,52%的患者表现低血压,需注射血管收缩剂。而小剂量组发生低血压者为3%。,10,结果及评价,就缓解率、缓解时间及总的存活率而论,大剂量组IL-2静脉推注优于小剂量组,但缓解率小剂量静脉推注组亦可取得较好的效果,故认为也是治疗转移肾癌的有效方法,皮下注射组的毒性与缓解率与小剂量静注组类似,由于皮下注射的用量低、毒性小及可在家中注射,现已逐渐为大家采用。,11,IL-2+LAK,Rosenberg(1990),报道132例转移肾癌使用,IL-2,或联合,LAK,IL-2 10MU/kg/8h,IL-2,单用有效率18，配合,LAK,有效率提高到35。中长期治愈率分别为8.33%和11.1%,近十年报道较多，单用,IL-2,总有效率一般14%15%，联合,LAK,可提高至25,12,IFN,IFN,有,、三类,三者都有抗病毒、抗癌细胞生长、改变细胞分化及表型状态、调节免疫等功能,低剂量,IFN,有免疫加强作用,高剂量有直接免疫抑制作用,各种类型的,IFN,均被用于晚期肾癌治疗,缺乏前瞻性随机研究,13,IFN-,1983年即已开始应用干扰素,IFN-,治疗转移肾癌,根据900余例的临床总结,缓解率为18.4%,缓解期为610个月,但很少有,CR,者,一般每日1020,MU/m,2,症状轻、体积小的肿瘤反应较好,单用,IFN,-2b,效果最好,14,机理研究,在鼠的肿瘤模型中,IFN-,可增强肿瘤细胞,MHC,的表达,使肿瘤抗原能呈送给细胞,激活细胞,IFN-,也可降低肿瘤中的,bFGF,表达,减少肿瘤中的新生血管形成,近来更认为,IFN-,可通过转导转录信号(,STATs,)影响细胞的增殖。,15,IL-2,与,IFN-,联合,IL-2,与,IFN-,合用治疗晚期肾癌,缓解率近20%,约5%的患者表现,疗效稍优于大剂量,IL-2,或与之相等。,用法：,IFN-,2 5MU/m,2,皮下注射,d1 w1,4,d1,3,5 w2,3,5,6,IL-2 10MU/m,2,皮下注射,bid d3-5 w1,4,5MU/m,2,皮下注射,d1,3,5 w2,3,5,6,16,IFN-,+,CRA,(,Cisretinoicacid,),采用39,MU/,日,IFN-,2,加每日1,mg/kg CRA,43例患者中13例缓解(30%), 3例为,CR, 10,例,PR,平均缓解时间22个月。提示二者合用有附加效应,可能比单用,IFN-,更好。,17,生物化疗,Atzpodien,(1996年)报道采用皮下注射,IL-2,同时给予,IFN-,及5-,Fu,治疗转移肾癌,取得了较好的效果,由于皮下注射,IL-2,毒性反应大为减少, 所有患者均可在家中进行治疗。,18,IL-2+IFN-,+,5-,Fu,IL-2 20MU/,2,皮下注射,tiw w1,4,5MU/m,2,皮下注射,qw w2,3,IFN-,6MU/,2,皮下注射,qw w1,4,9MU/,2,皮下注射,tiw w2,3,5-8,5-,Fu 750mg/,2,静脉推注,qw w5-8,19,疗效评价,120例患者经治疗后,13例(11%)肿瘤完全缓解,32例(28%)部分缓解,总缓解率为39%,18例,PR,患者,肿瘤减少了90%,CR,患者无瘤期为847个月,平均15个月;,PR,患者肿瘤减小231个月,平均11个月,5%的,CR,患者完成治疗后长期无肿瘤复发,20,5-,Fu+ IFN-,2b,Gebrosky,等报告21例晚期肾癌,使用方法,5-,Fu 200mg/,2,静注 每日,IFN-,2b 110,6,IU,皮下注射 每日,结果9例(43%)缓解,CR 4,例(19%),PR 5,例(24%)。,CR,的平均存活时间为195周,PR,患者184周,21,评价,这组患者未使用 IL-2, 5-Fu的剂量亦较小,但治疗时间长达6个月,上述资料说明晚期肾癌的治疗缓解率已经从原来的20%上升至40%左右。,22,VLB+ IFN-,2a,方案,IFN-,2a 18,10,6,IU,皮下注射 每周3次,长春碱 0.1,mg/kg,静注 每3周1次,疗效评价,有效率24，高于单用,IFN-,2a,(11),23,IL-12,IL-12,在动物实验中有较强的抗肿瘤效应，临床上曾试用以治疗晚期转移肾癌，但曾引起两例患者死亡,故试验一度中断,IL-2,与,IL-12,合用或,IL-12+IL-18,可能比二者单独应用更为有效,IL-12,亦具有抗肿瘤的新生血管形成效应，并可加强,IFN-,的抗肿瘤效果，但临床应用肿瘤缓解率却不甚明显，现正进一步观察其疗效,24,过继免疫治疗,原理,过继免疫治疗常将具有抗肿瘤性能的淋巴细胞在体外培养增殖以扩大其细胞数后,与一些生物反应调节剂再输入患者体内,以求提高肿瘤的缓解率并延长缓解的时间。,25,肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）,制备方法,将切除的肿瘤组织制成悬浮液与,IL-2,行体外培养,经一段时间后,肾癌细胞死亡,淋巴细胞则继续增长,最后,TILs,数可达2310,11,然后将增殖的,TILs,输入患者体内,26,肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）,TILs为已被肿瘤抗原激活的CTLs,对肿瘤靶细胞有特异性,输入体内后可返回肿瘤。LAK细胞则无这种功能,动物实验证明 TILs 比 LAK 细胞的抗肿瘤作用强50100倍,27,TILs的临床应用,美国加州大学采用,IL-2,小剂量静注, 加用,IFN-,及,TILs,治疗晚期肾癌,62例患者中5例,CR(9.1%),14,例,PR(25.5%),无显著毒性,现已列为该校治疗晚期肾癌的标准治疗方案,28,树突状细胞(),树突状细胞是近来免疫学家及肿瘤研究工作者最为关注的课题之一,在体内的含量甚少,不足人体血液细胞的1%,但具有强大的免疫激活作用,过去强调免疫反应发生在抗原与细胞之间,实际上仅抗原与细胞尚不足以引起免疫反应,才是引起免疫反应的引发细胞,29,树突状细胞功能原理,DC,的两大主要功能,捕捉抗原,递呈给细胞,激活细胞,DC,的另一个特点,DC,进入血液后,最后回归到二级淋巴器官,将抗原呈递给停留于该处的多数幼稚细胞,使幼稚细胞被激活为对抗肿瘤的,CTLs,30,树突状细胞功能原理,Albert,最近报告人的,DC,能有效地将来自凋亡细胞的抗原如肿瘤及移植物抗原呈送给,CD8,+,细胞使其成为,CTLs。,肿瘤细胞一般,MHC,表达下降,B7,亦减少。故单纯肿瘤抗原不足以激活细胞,尚需借助抗原呈递细胞才能获得有效的免疫反应,DC,在这方面担当了重要的角色,31,树突状细胞的体外培养,在体外,以GM-CSF及IL-4进行DC培养时,可使DC大量扩增。IL-4为DC的生长、分化所必须的细胞因子,GM-CSF只作为培养时的生存因子,在体外扩增时,可将肿瘤的特异抗原转导给DC或将抗原与DC融合后再输入体内。,32,DC 的体内扩增,FLT3L,为一强大的造血细胞生长因子,给予,FLT3,配体能增加,DC,的数目与活性,动物实验每日注射人类重组,FLT3T,后,鼠体内的,DC,大量增加,40%的纤维肉瘤完全消失。其余的肿瘤生长亦显著地被抑制,体内扩增比体外简单易行,现正进行临床初步试验,33,抗血管形成,抗血管形成为治疗肿瘤的一肿新概念,任何实体瘤的生长与转移均有赖于新生的血管形成。,缺乏新的血管形成,肿瘤的生长很难超过1,mm,3,，只有新的血管形成后,肿瘤才能迅速增长,34,抗血管形成原理,正常的血管内皮仅约0.01%的细胞在增殖,正常血管内皮细胞能分泌血管形成抑制物质以保持血管于静止状态,一旦癌基因活化，,p53,或,VHL,突变，则血管形成因子增多。,新生血管的形成可视为血管形成物质与血管形成抑制物质平衡失调的结果,35,抗血管形成原理,在新生的血管内皮中,存在,VEGF,的特异酪氨酸激酶受体(,RTK),或称,FLT1。,FLT1,在正常的血管内皮表达很低,而在肿瘤及肿瘤附近的血管则呈高表达,肿瘤中的,FLT1,与,VEGF,的结合力比另一种,VEGF,受体,KDR,强100倍,故,VEGF-,FLT1-RTK,系统对新生血管的形成,具有关键性的作用,采用,VEGF,的抗体几乎可完全阻断肿瘤及新生血管的生长,消灭一个血管内皮细胞即可防止100个癌细胞生长,36,单克隆抗体,主要问题,特异性差，与正常组织的交叉反应性,分子量过大，难以接近靶细胞,鼠原性,McAb,的免疫反应性,即使与各种抗癌物联合，临床试验中实际抗癌作用仍不能肯定。,37,肾细胞癌特异性抗原,肾细胞癌的特异性抗原G250已被确定并进行克隆,现在进行研究G250能否作为肾癌的特异性抗原制备肿瘤疫苗,抗G250的单克隆抗体(mAbG250)能与所有的肾透明细胞癌及大多数的非透明细胞癌结合,但与正常肾细胞则不发生反应。,38,mAbG250,用,131,I,标记的,mAbG,250可使肾癌成像,比传统的成像技术更为敏感,90%以上的肿瘤,不论原发或肝、肺、骨及淋巴结转移癌均能显影成像。经手术证实而未被,CT,及,MRI,发现的转移癌亦能被,131,I mAbG,250显像,所发现最小的肿瘤仅8,mm。,由于肿瘤摄取,mAbG,250量很高,故可考虑对肾癌以碘标记的单克隆抗体进行放射治疗,39,结论和展望,RCC,的生物治疗仍处于襁褓之中,各种治疗方案的剂量、用法、受试人群条件、病情进展存在差异，疗效评价颇为困难,多种因子正确配伍，可能是提高疗效的一个重要途径,新近发现的细胞因子（,IL-12、IL-13）,也有可能成为,RCC,生物治疗的新成员,40,谢谢,41,