不同起搏部位心电图

单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,起搏部位与心电图变化,1,起搏器的临床应用与心电图,植入,+,程控,+,术后管理,起搏器类型,+,起搏参数,+,现代功能,+,患者自身心律：起搏心电图,电极位置不同的心电图差别明显：怎么选择合理的起搏位置,2,不同部位起搏的心电图,主动固定电极的普及应用,临床生理性起搏的需求与重视,选择性部位起搏日益增多：间隔部、,His,、双心室,不同部位心电图差别明显,3,传统被动电极：右室心尖部，心房右心耳部,4,主动固定电极：根据需要,5,CRT/CRTD,右房,电极,导线,右室,电极,导线,左室,电极,导线,6,心房不同部位起搏心电图,7,右心耳起搏：左图为窦律，右图为起搏：二者基本相同，,I,、,II,、,III,、,aVF,、,V5,、,V6,直立，,aVR,倒置，,aVL,导联浅倒或负正双向，,V1-V4,略有差异呈浅倒置，起搏点较窦房结偏右前,8,高位右心房起搏：右心房上腔静脉入口处，与窦律无明显差别,9,房间隔上部起搏：,A,为窦律，,B,为起搏：二者基本相同，,aVL,导联,P,波低，位于等电位线：起搏点较窦房结偏左,10,右心房中部起搏：,II,导联,P,波双向，,I,和,aVL,直立，,III,、,aVF,及,V1-V3,倒置,11,右心房下部起搏：,II,、,III,、,aVF,导联,P,波倒置，,I,和,aVL,直立，,aVR,平坦，,V1-V6,平坦或浅倒置：心房激动自右前指向左上,12,心室不同部位起搏心电图,13,右心室心尖部,心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上方进行，心电图表现,“CLBBB,LAD”,图形,右室心尖起搏时右侧胸前导联（,V1-V3,）上,QRS,主波向下,左胸前导联（,V4,V6,）的图形：一种是在,V4,V6,导联呈宽阔向上的,R,波或,Rs,波，即典型,LBBB,；另一种类型则是以,S,波为主或,R,波与,S,波相近的图形，即不典型,LBBB,，其产生机制可能是由于心室除极以向后为主之故,14,右室心尖部起搏（,V1-3,导联呈,rS,型，,V4-V6,导联呈,Rs,及,R,型，类似完全左束支阻滞的图形。,I,导联呈,R,型，,III,导联呈,rS,型，提示额面电轴左偏,15,右室心尖部起搏（,V1,、,V2,导联呈,QS,型，,V3-6,导联均呈,rS,型,为不典型完全左束支阻滞的图形，额面电轴左偏,16,右室心尖部起搏已被广泛认为非理想永久起搏位点,1,右室心尖部起搏会引起：,右室功能减低,2-3,二尖瓣功能减低,4,致心律失常作用,5,增加死亡率,6,降低左室功能,右室选择部位起搏可以避免左室功能减退,7,1.Manolis AS.The deleterious consequences of right ventricular apical pacing:time to seek alternate site pacing.Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:298315.,2.Nahlawi M,Waligora M,Spies SM,Bonow RO,Kadish AH,Goldberger JJ.Left ventricular function during and after right ventricular pacing.J Am Coll Cardiol 2004;44:18838.,3.OKeefe JH Jr,Abuissa H,Jones PG,Thompson RC,Bateman TM,McGhie et al.Effect of chronic right ventricular apical pacing on left ventricular function.Am J Cardiol 2005;95:7713.,4.Barold SS,Ovsyshcher EI.Pacemaker-induced mitral regurgitation.Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:35760.,5.Gardiwal A,Yu H,Oswald H,Luesebrink U,Ludwig A,Pichlmaier AM et al.Right ventricular pacing is an independent predictor for ventricular tachycardia/ventricular fibrillation occurrence and heart failure events in patients with an implantable cardioverterdefibrillator.Europace 2008;10:35863.,6.Wilkoff BL,Cook JR,Epstein AE,Greene HL,Halltrom AP,Hsia H et al.Dualchamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator:the dual chamber and VVI implantable defibrillator(DAVID)trial.JAMA 2002;288:311523.,7.Liberman,。,Ventricular Pacing Lead Location Alters Systemic Hemodynamics and Left Ventricular Function in Patients With and Without Reduced Ejection Fraction,。,JACC Vol.48,No.8,2006,8.Harry Monday,。,The road to right ventricular septal pacing:techniques and tools.Pacing Clin Electrophysio,2010 Jul;33(7,):888-98.Epub 2010 Apr 26.,现在是时候放弃右室,心尖部起搏，,转向间隔部起搏了！,7,Harry Mond,主动固定电极的应用,-,室间隔起搏的优势,17,室间隔起搏接近,His,束和右束支，与,RVA,相比，此处起搏能使心室激动顺序相对生理,18,右心室流出道间隔部,起搏电极位于右心室流出道时，心室除极顺序仍是右室先除极，左室后除极。,胸导联心电图仍呈完全性左束支阻滞图形,但其电轴不偏，这是因为右心室流出道起搏时，心室除极总方向从上向下，故额面电轴垂直向下，心电图表现为,、,及,aVF,导联呈,R,波。,19,起搏电极位于室间隔中上部时，心室除极方向指向左下方或正下方，,导联为低小,R,波,起搏电极位于室间隔上部即右心室流出道终末部（肺动脉瓣下）时，心室的除极方向便是自上向下或略偏右，故心电轴垂直向下或右偏，,导联为,rS,或,QS,波,胸前导联仍为完全性左束支阻滞的图形,右心室流出道间隔部,20,右心室间隔部上部,21,右心室间隔部上部近肺动脉瓣下方,22,右心室间隔部中下部,室间隔的中低位在流入道,起搏电极位于室间隔中部往下部时，下壁导联由正向过渡至负向，,aVR,由负向转正向,胸前导联为左束支阻滞的图形,QRS,波宽度明显较其他部位窄,目前最为推荐的起搏位置：稳定,+,生理性,23,室间隔下部近心尖时，心室的除极方向便是自下向上下壁导联为下壁导联为小,R,波或,QS,波，,aVR,正向或正负双向，,QRS 130ms,24,室间隔中部时，下壁导联为正向或正负双向，,aVR,负向，,QRS 119ms,25,临时起搏位于心尖部：,QRS 165ms,中位间隔起搏：,QRS 118ms,26,正常窦性心律：,QRS 93ms,中位间隔起搏：,QRS 125ms,27,单左室起搏：右束支阻滞图形,28,希氏束起搏,29,直接希氏束起搏,30,希氏束旁起搏,31,希氏束起搏夺获右束支,32,CRT/CRTD,主要应用于心力衰竭合并,LBBB,或起搏依赖的患者,CRT,治疗原则：通过设置较短的,AV,间期，保证双室起搏比例,90%,，以确保,CRT,疗效,33,双心室起搏,不定性图形：主要与左右室起搏优先程度、电极植入部位以及室内传导阻滞程度有关,34,右室起搏,左束支阻滞图形,35,左室起搏,右束支阻滞图形,36,可通过心电图图形初步判断电极是否脱位,37,谢 谢！,38,