慢性肾功能衰竭CRF

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性肾功能衰竭（,CRF,）,何敏华,患者，男，32岁，恶心、呕吐一周月入院。患者一月前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，尿量少，约600毫升/天。伴疲乏无力、头昏、精神差。查体：,T 36,BP180/110mmHg,R30/min,P110/min,一般情况差，神清，贫血貌，双肺满布湿罗音，心界向左下扩大，心率110次分，心尖区可闻3级收缩期杂音。腹软，剑突下轻度压痛.双下肢轻度水肿。实验室检查：尿常规：蛋白+，血常规：,Hb70g/L,余（-），肾功能：血肌酐890,umol/L,BUN35mmol/L.,血钾6.3,mmol/L,又称慢性肾衰竭，简称慢肾衰。是一个临床综合征，是各种肾脏病持续发展的共同转归。以肾功能持续减退、代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调为主要表现。,分期,肾功能不全代尝期：,肾小球滤过率（,GFR）,减少至正常的3550%,血肌酐正常，临床上无肾功能不全的症状。,氮质血症期：,GFR,降至正常的2035%,血肌酐升高，大于178,umol,/L,临床出现轻度的消化道症状和贫 血。,肾功能衰竭期：,GFR,降至正常的1020%,血肌酐升至450700,umol,/L,出现贫血、电解质紊乱等症状。,尿毒症期：,GFR,降至10,ml/min,以下，,血肌酐大于707,umol,/L,血生化异常和临床表现严重。,病因,国内：,原发性慢性肾炎,梗阻性肾病,糖尿病肾病,狼疮性肾炎,高血压性肾病、多囊肾等。,国外:,糖尿病肾病、高血压肾病,肾小球肾炎、多囊肾等。,发病机制,慢性肾衰竭进行性恶化的机制,健存肾单位学说和矫枉失衡学说,肾小球高滤过学说：,肾小管高代谢学说：,其他：,肾小球高滤过学说：,肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过称为肾小球内“三高”，可引起：,肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和系膜基质增生，肾小球肥大，继而硬化。,肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，微血栓形成，促进肾小球硬化。,肾小球通透性增加，蛋白尿增加而损伤肾小管。,肾小管高代谢学说：,健存肾单位的肾小管呈性高代谢状态，耗氧量增加、氧自由基增多，可引起肾小管损害、间质炎症和纤维化肾单位功能丧失。,其他：,肾组织内血管紧张素水平增高，转化生长因子,等生长因子表达增加，导致细胞外基质增多，致肾小球硬化；过多蛋白滤出，近端小管细胞通过胞饮作用吸收蛋白后，可引起肾小关和间质损害；脂质代谢紊乱，低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，促进肾小球硬化。,尿毒症各种症状发生的机制,与水、电解质和酸碱平衡失调及尿毒症毒素有关。,尿毒症毒素:,小分子含氮物质：胍类、尿素、尿酸,中分子毒性物质：多肽、,大分子毒性物质：多肽、溶菌酶等,临床表现,水、电解质及酸碱平衡失调,水、钠失衡,钾的失衡,酸中毒,钙和磷的平衡失调：高钙、低磷,高镁血症,心血管和肺症状,血液系统表现,神经肌肉系统症状,胃肠道症状,皮肤症状,肾性骨营养不良症,内分泌失调,易于并发感染,代谢失调及其他,各系统症状,心血管和肺症状,高血压,心力衰竭：,是最常见的死亡原因之一；,心包炎：,尿毒症性和透析相关性；,动脉粥样硬化：,冠心病是主要死亡原因之一，血液透析者更甚于未透析者,；,呼吸系统症状：,肺水肿、尿毒症性肺炎。,血液系统表现,贫血,出血倾向,白细胞异常,神经肌肉系统症状：,晚期可有周围神经病变,胃肠道症状,皮肤症状 皮肤瘙痒、尿毒症面容,肾性骨营养不良症,内分泌失调：,促红素生成降低、1_25(,OH),2,D,3,降低，在肾脏降解的多种激素作用延长，如胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺素。性激素水平低。,易于并发感染：,为主要死因之一,代谢失调及其他：,体温过低，低于正常人约1。,空腹血糖可轻度升高，或糖耐量降低。可能是尿毒症毒素使外周组织对胰岛素的应答受损，糖利用率下降所至。,高尿酸血症：,当,GRF6.5,mmol/L,时,应紧急处理，药物处理后,紧急透析。,代谢性酸中毒：,轻度可口服碳酸氢钠片,二氧化碳结合力低于13.5,mmol/L,时，应静脉补碱。,钙磷平衡失调：,对血钙低、继发甲旁亢者，应予骨化三醇。,如磷钙乘积70，则易发生转移性钙化。,心血管和肺并发症,高血压,尿毒症心包炎,心力衰竭,尿毒症肺炎,血液系统并发症,使用促红素、补充造血原料、必要时输血。,骨营养不良症,在慢肾衰早期注意纠正钙磷失衡，可口服骨化三醇。甲状腺次全切除对转移性钙化和纤维性骨炎有效。,感染,神经精神和肌肉系统症状,药物的使用,透析疗法,肾移植,