颅内动脉瘤相关指南解读课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅内动脉瘤相关指南解读,背景,ISAT,、,ISUIA,、,UCAS,研究发布,神经介入治疗颅内动脉瘤疗效已经得到广泛认可,Hot Tip,国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究（,ISAT,）,ISAT,随访了英国,22,个神经外科中心,1644,接受开颅夹闭,（,835,）,和介入栓塞,（,809,）,治疗的病人,随访时长约,10,年至,18.5,年,术后死亡率,（,OR1.35,95%CI 1.06-1.73,）,生存依赖率,（,OR1.34,95%CI 1.07-1.67,）,生活质量,（,OR1.25,95%CI 0.92-1.71,）,背景,动脉瘤治疗理念进一步丰富,动脉瘤治疗仍有部分争议及困惑,背景,颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出,总的人群发病率,2%-7%,地域及种族差异,40-60,岁常见,背景,aSAH,致死、致残率高,10%-15%,直接猝死,首次出血死亡率,35%,再出血死亡率,60%-80%,，,遗留功能残疾,对于具备手术指证的,aSAH,进行治疗得到认可,背景,开颅夹闭与血管介入治疗,2002,年,ISAT,结果发布,证实了血管介入治疗的有效性,颅内动脉瘤诊断,临床表现多样，缺乏特异性表现,偶然发现,头痛,眼睑下垂,高危患者无创筛查是合理的（,CTA,、,MRA,）,吸烟、酗酒、高血压、性别因素,家族性颅内动脉瘤病史,遗传疾病：多囊肾、,I,型神经纤维瘤、马凡综合症,未破裂动脉瘤,颅内动脉瘤诊断,临床表现典型,剧烈爆炸样头痛,头痛不明显（少数不典型）,怀疑,aSAH,头颅,CT,、,MRI,、腰椎穿刺,确诊,头颅,CTA,、,MRA,、,DSA,破裂动脉瘤,环中脑出血,环中脑出血是一种良性,SAH,头颅,CTA,和,DSA,可明确诊断,2.5%-5%,的环中脑出血由后循环动脉瘤所致,DSA,明确诊断,破裂动脉瘤的治疗,一旦破裂尽早手术治疗,后循环动脉瘤行介入治疗,大脑中动脉动脉瘤争议较多,巨大血肿建议行手术治疗,血管痉挛建议行介入治疗,Hunt-,hess,分级高、高龄患者建议行介入治疗,技术上推荐行介入治疗,未破裂动脉瘤的治疗,症状性动脉瘤都应积极治疗,动脉瘤体积增大,动眼神经麻痹,少量渗血,前哨性头痛（,10%-43%,）,动脉瘤的大小与破裂出血充满争议,ISUIA,表明动脉瘤越大出血风险越高（,7mm,）,日本,SUAVe,表明,5mm,与,5-10mm,无统计学意义,长海医院破裂动脉瘤直径中位数为,5.63mm,7mm,的动脉瘤占,70.3%,韩国研究表明破裂动脉瘤直径中位数为,6.28mm,，,71.8%7mm,未破裂动脉瘤的治疗,7mm,）,小动脉瘤常常是导致,SAH,常见的原因，评估出血风险需进一步考虑其他因素,未破裂颅内动脉瘤的多学科共识,已确定的主要因素,患者的年龄、预期寿命,合并的相关慢性疾病（糖尿病、冠心病）,危险因素（家族,aSAH,史、遗传病史、使用尼古丁）,动脉瘤的位置、大小、形态（不规则、分叶）,动脉瘤的生长速度、变化（非线性生长，可能是插曲式生长，比如突然增大，继而稳定）,合并临床症状（神经症状、占位症状等）,手术风险相关因素,未破裂动脉瘤的治疗术前需充分评估,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,发病率、危险因素,预防、诊断,自然病史转归,手术和介入治疗,术中麻醉,术后并发症,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,动脉瘤危险因素及预防,控制血压能够降低,SAH,风险（,I,级,B,类）,避免吸烟、饮酒降低,SAH,风险（,I,级,B,类）,讨论动脉瘤破裂风险，除大小、位置、年龄等，还需要考虑形态及动力学（,IIb,级,B,类）,食用蔬菜可降低,SAH,风险（,IIb,级,B,类）,对,SAH,家族史或既往,SAH,患者进行无创筛查时，筛查的风险和益处需进一步评估（,IIb,级,B,类）,动脉瘤术后建议即时行,DSA,识别动脉瘤瘤颈是否残留或复发（,I,级,B,类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH,的自然史及转归,推荐简单有效量表（,Hunt-,hess, WFNS,分级量表）评估,SAH,患者临床严重程度（,I,级,B,类）,aSAH,再出血发生率高，对怀疑,aSAH,患者应紧急评估和治疗（,I,级,B,类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH,的临床表现及诊断,突发剧烈头痛高度怀疑,aSAH,（,I,级,B,类）,早期诊断包括头颅,CT,，阴性则进一步行腰穿（,I,级,B,类）,CTA,可指导动脉瘤的治疗方式，但结果不明确，建议行,DSA,（,IIb,级,C,类）,对,CT,或,MRI,都为阴性的,SAH,患者，建议行脑脊液分析（,IIb,级,C,类）,除,CTA,非常明确的手术治疗方案，建议行,DSA,确定治疗方案（,I,级,B,类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH,再出血的内科治疗,aSAH,发病后到手术治疗前，建议静脉滴注药物控制血压平稳，权衡脑灌注与再出血风险（,I,级,B,类）,具体血压控制幅度不明确，建议控制在,160mmHg,以下（,IIa,级,C,类）,对于无法早期行手术治疗的,aSAH,再出血几率很高且无禁忌症的患者可给予短期（,72h,内）止血药物降低再出血风险（,IIa,级,B,类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH,的手术治疗和血管内治疗,尽早行开颅夹闭或血管内治疗（,I,级,B,类）,尽可能完全闭塞动脉瘤（,I,级,B,类）,手术方案由经验丰富的外科医生和介入医师共同制定（,I,级,C,类）,技术允许，优先考虑血管内治疗（,I,级,B,类）,术后复发的患者，强烈建议再次行血管内栓塞或外科夹闭处理（,I,级,B,类）,对于合并脑内血肿（,50ml,）或大脑中动脉瘤建议行开颅夹闭，高龄、预后差、基底动脉顶动脉瘤行血管内栓塞治疗（,IIb,级,C,类）,支架治疗,aSAH,增加残死率，应慎重（,III,级,C,类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,动脉瘤术中的麻醉管理,术中可能需要降低低血压的幅度，缩短低血压持续时间（,IIa,级,B,类）,动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（,III,级,B,类）,动脉瘤手术需预防术中高血糖（,IIa,级,B,类）,aSAH,血管内治疗推荐全麻（,IIa,级,C,类）,Hot Tip,aSAH,后,CVS,和,DCI,所有,aSAH,患者均应口服尼莫地平（,I,级,A,类）,推荐维持体液平衡和正常循环血容量，预防,DCI,（,I,级,B,类）,在发生影像学,CVS,前，不推荐预防扩容或球囊成型术（,III,级,B,类）,建议,TCD,监测,CVS,发生（,IIa,级,B,类）,对症状性,CVS,，控制血压不能起效的患者，行脑血管成形术或选择动脉内灌注血管活性药是合理的（,IIa,级,B,类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH,后脑积水,aSAH,后急性脑积水推荐行腰大池引流或脑室外引流（,I,级,B,类）,对,aSAH,后慢性症状性脑积水应考虑行永久性脑脊液分流术（,I,级,C,类）,aSAH,后晚期（超过,24h,）停止脑室外引流并不能减少行脑室分流术的患者（,III,级,B,类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH,后癫痫,充分权衡抗癫痫药的益处和风险，对,SAH,急性期可考虑预防给予抗惊厥药（,IIb,级,B,类）,不推荐长期服用抗惊厥药（,III,级,B,类） ，除非有已知的危险因素如癫痫病史、脑实质血肿、脑梗塞等（,IIb,级,B,类）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国）,aSAH,后相关内科并发症的处理,SAH,急性期积极控制体温正常是合理的（,IIa,级,B,类）,积极控制血糖，避免低血糖可作为重症监护管理的一部分 （,IIb,级,B,类）,对存在脑缺血风险的,SAH,患者，输注红悬纠正贫血是有益的，但,Hb,具体目标尚不明确（,IIb,级,B,类）,SAH,肝素诱导血小板减少和合并深静脉血脉血栓并不少见，应早期识别并针对性治疗（,I,级,B,类）,颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）,危险因素,吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要可干预危险因素，应戒烟（,III,级,C,类）,酗酒，特别是摄入大量酒精是动脉瘤破裂的危险因素，应制止（,III,级,C,类）,1,名亲属受累不建议筛查动脉瘤（,III,级,C,类）,2,名及,2,名以上亲属受累则建议进一步筛查（,III,级,C,类）,颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）,aSAH,的诊断,aSAH,的一般内科治疗,对,SAH,患者为颅内压进一步升高，应卧床；在动脉瘤处理之前给予止吐、止痛药物治疗,SAH,后血糖大于,10mmol/L,建议治疗（,III,级,C,类）,血压控制在,180mmHg,以下，平均动脉压至少维持在,90mmHg,以上,术后预防,DVT,的患者，低分子肝素应在动脉瘤夹闭后,12h,应用，而介入治疗后应立刻使用（,II,级,B,类）,颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）,aSAH,后再出血,应尽早处理动脉瘤，降低再出血风险（条件允许应控制在,72h,以内）,基本适用于所有的临床分级患者 （,III,级,C,类）,aSAH,后手术治疗方案,颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）,aSAH,后脑积水,腰穿、脑室外引流、脑室腹腔分流,aSAH,后,DCI,口服尼莫地平,60mg/4h,能够预防,DCI,事件发生（,I,级,A,类）,无法口服患者可采用静脉给予尼莫地平泵入,不推荐硫酸镁预防,DCI,（,I,级,A,类）,颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲）,未破裂动脉瘤,动脉瘤越大，破裂风险越高（,II,级,B,类）,是否手术需综合评估风险和利益，结合自身因素（年龄、吸烟、高血压、家族史）、动脉瘤因素（体积、部位、形态）及手术相关风险，多学科决策,结语,颅内动脉瘤是复杂的血管疾病,指南仅是指导性文件,个体化治疗,结合患者各种因素,临床医生的丰富经验及充分判断,