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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/10/12,#,双抗,治疗致出血的探讨,中国现患心肌梗死患者高达,200,万！,中国心血管病,2.3,亿人，每年死于心血管病,300,万人，占总死亡原因的,41%!,现患心肌梗死,200,万人，每年新发心梗,50,万人,!,血小板是,ACS,最重要的罪犯因子,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤,的内皮表面并被激活,血小板聚集,形成血栓,抗血小板治疗：已证实的有效治疗方案,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照药更佳,抗血小板药物更佳,30%,11%,25%,22%,26%,22%,其他高危因素,所有研究（,195,项）,既往卒中/短暂性脑缺血发作,既往心梗,急性卒中,急性心梗,研究种类,比值比（,CI,）,%,降低比值,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186,阿司匹林循证医学证据最充分的药物之一,任何严重血管事件减少四分之一,非致死性心肌梗死减少三分之一,非致死性脑卒中减少四分之一,心脑血管病死亡率降低六分之一,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002,324:7186,姚明也需要人帮,急性期,ASA,需要帮,双,抗进一步降低心血管事件风险,The cure trial investigator.N ENGL J MED 2001,置入支架后患者,1,年内中断氯吡格雷显著增加死亡风险,Ho,PM et al.Am Heart J.2007;154:846-851,抗血小板药物,致,出血风险,出血,抗血栓,阿司匹林,可使消化道损伤危险增加,24,倍,Yeomans,ND AIiment Pharmacol Ther 2005,，,22,：,795-801,阿司匹林缓慢释放,阿司匹林最佳剂量,campbell,cL,AMA,2007,，,297,：,2018-2024,氯吡格雷,氯吡格雷抑制,ADP,受体发挥抗血小板作用,抑制血小板生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子,阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合,抗血小板药物均存在消化道损伤,Lanns A,，,Gut,，,2006,，,55,：,1731-1738,双,抗导致出血增加,The cure trial investigator.N ENGL J MED 2001,抗血小板药物致消化道出血危险因素,年龄,消化道溃疡病史,合并,HP,感染,联合用药,预防,PPI,影响氯,吡,格雷？,个体化,PPI,的使用,但,这两项研究,都为,回顾性研究，只能提出假设，不能作为结论,。也有人提出,，在使用氯吡格雷抗血小板治疗时，虽然奥美拉唑可,影响,其代谢，增加冠脉事件，,但泮,托拉唑及,埃索美拉唑因代谢途径不同没有,消减氯吡格雷的抗血小板,效应。,Siller.Am,Heart J2009,148,：,E15,AHA,专家共识指出，高消化道出血风险时，即使,在氯吡格雷治疗时加用,PPI,可能会影响前者的抗,血小板,作用，但其总获益仍会超过潜在风险，因而仍被,视为,一种有效的治疗策略,。,是否停用抗血小板药物,发生,消化道损伤时，是否停用抗血小板药物需要根据消、化道损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价,如果患者仅表现为消化不良的症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药或胃黏膜保护剂,如患者发生活动性出血，常常需要停用抗血小板药物直到溃疡愈合,但是对于,ACS,、植入裸金属支架,6,个月内、药物涂层支架,1,年内的患者，建议继续双重抗血小板治疗。严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物,Rockhall,出血评分,UGH,患者再出血和死亡风险可通过临床表现和内镜检查结果来综合评估，即,Rockhall,评分系统，,8,分有较高的死亡率,。,双抗脑出血,服用抗凝抗血小板药物患者发生脑出血，病死率达,60%,。,双抗理论上使脑出血风险增大。但高血压、淀粉样脑血管病、抗凝药物是脑出血的三大危险要素。,应用双抗药物的同时，积极控制血压、血糖，排除动脉瘤、动静脉畸形、淀粉样血管病等。,双抗脑出血治疗,血小板在血液循环中的生存期约为,7 d,，有报道建议颅脑手术前应该停用阿司匹林,7,d,以上,Ott,MM,J Trauma,2010,68:560-563,.,血压增高与血肿增大呈正相关，收缩压,160,，可增加血肿增大的,发生率,Ohwaki,K,STROKe,2004,早期积极控制血压小于等于,150,可减少脑内持续出血，降低出血量,20-30%,Alderson CS LANCET 2008,服用抗血小板药物患者紧急颅内手术，可输注血小板和血浆，纠正血小板功能障碍，减少术中出血。,中山国际急诊论坛 热烈欢迎参加,谢谢,
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