经皮肾镜取石术的并发症及防治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,经皮肾镜取石术的并发症及防治,上犹县人民医院,泌尿外科 刘守亮,经皮肾镜取石术的并发症,经皮肾镜取石术是一种安全有效的治疗上尿路结石的方法之一。主要并发症包括：,1.出血,2.肾脏集合系统损伤,3.肾脏毗邻器官损伤,4.感染及脓毒症,5.其他并发症,一、出血,按时间分类可分为术中出血、术后急性出血、术后迟发性出血；按出血性质可分为静脉性出血和动脉性出血。,术中出血大部分为静脉性出血,术后急性出血：指术后3天内的出血，大部分是术中出血的延续，其次也可能因下列因素引起：肾实质菲薄，缺乏组织回缩，无法有效压迫穿刺通道，造成窦道创面出血；肾造瘘管留置不当；尿液返流。,术后迟发性出血：常发生在术后3周内，最常见为4-7天，原因包括动静脉瘘或假性动脉瘤。,静脉性肾出血：大部分为静脉性出血，轻者表现为冲洗时引出血性液体，停止冲洗时出血停止，重者表现为无论冲洗与否，经穿刺鞘引出深暗红色血性液体。,处理方法：当术中出血导致视野不清时，可暂时封闭通道，使用止血敏或血凝酶等止血药物，等待10-20分钟，如出血停止可继续手术；如出血未能停止，因及时中止手术，经穿刺鞘置入相应口径的造瘘管并夹闭30-60分钟，肾内形成的血块可填塞破裂的静脉，出血可自行停止。如视野仍不清楚，建议终止手术，待出血停止后1-2周行二期手术。,动脉性出血：发生原因可能为1）选择穿刺点不合适：如穿刺通道经过肾漏斗部等；2.操作失当：如穿刺扩张损伤对侧肾实质、肾镜摆动角度过大导致盏颈撕裂等；3.扩张通道过多或手术操作时间过长；4.合并动脉硬化、泌尿系感染、肾功能不全，凝血功能障碍或孤立肾患者。,主要表现为,1.术后肾造瘘管引流液为鲜红色并进行性加深，或反复堵塞肾造瘘管,2.堵塞或夹闭肾造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛,3.周期性肾出血（出血间隔5-9天）,4.术后膀胱内大量血凝块形成、,5.血压进行性下降、脉搏进行性加快、血红蛋白及血红细胞进行性下降，甚至出现出血性休克,6.拔除肾造瘘管后伤口渗血不止，经凡士林纱布填塞伤口无效,7.拔除肾造瘘管后持续血尿，尿液反复出现血凝块,处理方法：,包括气囊导管压迫、镜下激光止血、选择性肾动脉造影与栓塞、开放手术压迫或缝合止血法、肾切除法。其中选择性肾动脉造影与栓塞是最佳治疗手段，不但能显示血管损伤的部位及原因，而且在最大限度保留患肾功能的前提下取得止血效果。,肾周血肿：形成原因包括：1.穿刺部位不当，损伤了肋间血管、肾实质血管；2.反复多次的穿刺，使用扩张器、工作鞘力度、方向或深度不当，损伤肾实质或引起肾盂穿孔、撕裂；3.术后引流不畅，如碎石、血凝块堵塞肾造瘘管和输尿管引起梗阻；4.通道迷失，工作鞘或造瘘管未能置入扩张肾通道，通道出血引起肾周血肿；5.碎石过程过程中操作粗暴，肾镜摆动幅度过大，造成肾实质撕裂。,处理方法：小的肾周血肿可自行吸收，大的肾周血肿须行穿刺或置管引流术，否则容易合并感染形成肾周脓肿。若肾周血肿进行性增大，而且血红蛋白进行性下降，经保守治疗无效，须行选择性肾动脉造影以及栓塞术。,肾破裂：多见于动脉性肾出血，同时予以夹闭肾造瘘管，因出血量大，肾内压力急剧升高，导致肾破裂。表现为急剧出现出血性休克，如腹膜穿破、腹腔或抽出不凝固血液。一旦出现肾破裂，因及早剖腹探查，避免盲目等待，导致严重后果。,二、肾脏集合系统损伤,1.尿外渗、肾周尿性囊肿、肾周脓肿：,预防措施：术后常规放置双J管、肾积水严重患者，延长肾造瘘管拔除时间（7-10天）；使用温度为体温的灌洗液；,2.术中造瘘管迷失：最好的预防方法是术中留置一根安全导丝于通道鞘外。如果术中通道鞘脱出，可在逆行插入的输尿管导管注入亚甲蓝，尝试寻找和恢复原通道。如果寻找不成功，最好重新造瘘或输尿管内置管后5-7天再做二期手术。,3.结石游走至肾外：除非结石引起肾周感染或嵌入粘膜下，否则无需处理。,4.异物残留：必须被清除，否则会造成感染、肉芽肿性反应、新生结石形成。如在拔除肾造瘘管后才被发现，可首先尝试逆行用输尿管镜取出，如不成功，再考虑经皮肾途径。,5.输尿管撕脱：需及时开放手术探查，可行肠代输尿管或患肾切除术。,6.继发于能量损伤：出血、集合系统穿孔、热损伤。,7.肾脏皮肤瘘：比较少见，术后经皮肾瘘管不愈合可由输尿管水肿、残留结石、或血凝块堵塞输尿管、输尿管狭窄等原因导致，采用放置双J管、清除残留结石或血凝块等方法解决。,8.输尿管狭窄：发生率低于1%，好发于输尿管上段和肾盂输尿管连接部，主要由于结石梗阻引起炎症或手术创伤。,9.肾盏漏斗部狭窄：较罕见，与手术操作时间长、多通道取石、术后造瘘管留置时间长有关，常与1年后发现，首选经尿道或经皮肾途径行狭窄扩张术或内切开术治疗。,三、,肾脏毗邻脏器损伤,胸膜损伤,包括胸腔积液、血胸、胸腔积脓、混合性损伤、肾脏胸膜腔瘘，主要表现为患侧胸痛及呼吸困难，需与尿外渗引起的胸膜刺激鉴别。若大量气胸或胸腔积液，需行抽吸术或闭式引流术，如闭式引流术失败需行胸腔镜或开胸手术；如出现肾脏胸膜腔瘘时，应及时评估是否存在输尿管梗阻，必要时行输尿管镜置管引流，或留置尿管减轻膀胱内尿液返流。,结肠损伤：表现为术后出现腹泻、血便、腹膜炎、气体或发臭物质镜造瘘通道流出。如穿孔位于腹膜后，且无腹膜炎体征及脓毒血症表现，多数可保守治疗，立即予输尿管内置管引流，将肾造瘘管置于结肠内，予禁食及静脉抗炎治疗，7-10天后行结肠造影，若结肠内壁瘘口已愈合，可分步退出肾造瘘管。如穿孔与腹腔贯通，出现腹膜炎及脓毒血症表现或保守治疗失败时，应先行结肠造瘘术，3个月后行结肠造瘘口回纳术。,十二指肠损伤：通常在术中或术后造瘘管造影时发现造影剂进入十二指肠腔内。若穿孔较大或患者出现脓毒血症或腹膜炎，须行开放手术，如果穿孔较小时，可保守治疗，包括应用抗生素、胃肠减压及胃肠外高营养治疗，而且必须保证肾造瘘管位置良好，保证充分引流，术后10-14天，可行肾造瘘管造影及上消化道钡餐了解瘘管是否愈合。,肝脾损伤：脾损伤引起内出血及低血容量性休克，可通过B超及CT明确诊断，部分脾破裂可保守治疗，但继发大出血患者须及时行脾切除术。如诊断肝损伤，肾造瘘管应留置7-10天，然后尝试拔管。如拔管时通道大量出血，应立即重新插入肾造瘘管，留置内支架有助于减少肾脏胆道瘘的形成。,肾静脉、下腔静脉的损伤：主要原因是由于术中缺乏及时有效的监测，穿刺针经集合系统进入肾实质。斑马导丝经肾实质进入肾静脉的分支或直接进入主干，继而进入下腔静脉。国外主张在严密监测及准备开腹修补肾静脉或下腔静脉前提下，拔除穿刺针及斑马导丝。若扩张鞘或造瘘管进入肾静脉或下腔静脉，须在封闭和固定扩张鞘的基础上开腹修补血管。国内目前采用夹闭肾造瘘管及分步退管法：先在C臂监视下将造瘘管末端退至肾静脉内，24-48小时后再将造瘘管退至肾静脉近端，观察24小时后，在患者血流动力学状态稳定的条件下，再将造瘘管退至肾静脉破口处，以填塞破口，继续观察24-48小时，确认患者开放肾造瘘管无活动性出血后，将肾造瘘管退至集合系统。,腹腔积液：形成原因有穿刺损伤、直接渗透和血液渗透。少量积液可自行消失，若积液较多，应立即予穿刺抽液或留置腹腔引流管给予呋塞米。,乳糜尿：由于集合系统穿孔导致肾脏临近淋巴管破坏造成。保守治疗包括：加强尿液引流，予以全胃肠外营养、直至治愈；应用生长激素抑制剂治疗；采用2%硝酸银溶液镜肾造瘘管或经尿道逆行置管做肾盂内灌注。保守治疗无效后须行开放手术或腹腔镜肾蒂淋巴管结扎剥脱术。,四、感染及脓毒症,术后脓毒症：已证实或怀疑的感染所引起的全身炎症反映综合症。应至少符合以下两项标准：体温高于38,或低于36；,心率90次/分；呼吸频率20次/分；白细胞计数12000/mm,2,或未成熟白细胞比例大于10%。,发生脓毒症时需首先采取一系列合理的控制感染的措施，包括充分引流（开放肾造瘘管）、广谱抗生素的使用，积极恢复血流动力稳定，重症监护及药物治疗。给予生命体征的持续监测、血氧饱和度、尿量以及相关的实验检查均有助于全身组织缺氧和器官功能不全，包括乳酸酸中毒、肝肾功能不全、急性肺损伤和凝血功能异常等的评估，同时早期识别和评估严重脓毒血症及脓毒症休克。,尿源性致病菌常为革兰阴性杆菌和肠球菌。应结合疏术前尿培养和药敏结果调整抗生素，若无结果，应尽早应用广谱抗生素。首先推荐：氨苄西林、庆大霉素、哌拉西林、三唑巴坦或碳青霉烯类（多利培南、亚胺培南、美罗培南），使用疗程取决于患者临床反应。,如果发现严重脓毒症或脓毒症休克，除了抗生素治疗，还应迅速静脉补充大量晶体液体以扩充血容量，予升压药维持血压、中心静脉压监测（维持在8-12cmH2O）适当使用SB和皮质激素，控制血糖。,预防措施：术前预防使用抗生素；合并尿路感染的患者，术前必须使用抗生素，治疗时间至少1周；根据药敏试验应用合适的抗生素，对于感染性结石患者，尿培养不能预示结石所带细菌，因此须使用广谱抗生素；结石合并感染时，应先行经皮肾造瘘引流，感染控制后行二期手术；及时降低肾盂压力，避免感染扩散：应用大通道；避免长时间高压灌洗；及早开通肾盂通道；采用负压吸引技术；,五、其他并发症,体液超负荷：表现为灌洗液进出不平衡、不明原因高血压或低氧血症，可使用利尿剂对症治疗。预防措施：应用无菌生理盐水做灌洗液；保持视野清晰的前提下，尽量减少灌注压力；发现集合系统穿孔时，避免采用持续灌洗；限制经皮肾镜手术操作时间。,体温降低：与麻醉引起血管扩张、手术时间长、暴露皮肤面积大、室温低及使用室温灌洗液等因素相关。使用室温灌洗液和适当给予患者保暖有助于体温降低发生。,体位相关并发症：包括臂丛损伤、肩关节脱位、其他周围神经损伤及皮肤损伤。采取舒适体位及在适当部位加垫可预防。,空气栓塞：表现为低氧血症、心脏不稳定或循环衰竭。处理：患者取左侧俯卧位，头胸部低垂，留置中心静脉导管以便气体排出。,深部静脉栓塞和肺栓塞：预防措施主要在于术前分辨出容易出现的高危患者，采用弹力袜等局部加压装置，及鼓励术后早期活动。,死亡：死亡率为0.1%-0.3%。常见原因：心肌梗死和肺栓塞；弥散性血管内凝血（DIC）；尿源性脓毒症；体液超负荷；,肾功能损害：容易引起肾功能下降的因素包括：孤立肾、复发性结石、高血压、复杂性鹿角状结石、尿流改道和神经源性膀胱。,术后肾造瘘管滑脱：肾造瘘管一旦滑脱，可根据患者情况决定是否需要重新留置。如患者内引流通畅、无需经原通道再次取石或窦道无活动性出血，可不再留置，反之，则需重新留置。,谢谢！,