透析患者的营养治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,透析患者的营养治疗,营养治疗方案中蛋白入量应是多少？,内容,透析患者的营养不良问题不容忽视,营养治疗能有效改善透析患者营养不良,优化蛋白饮食,+,酮酸治疗的益处,透析患者营养不良发生率高达,3050%,Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28,约,3050%,透析患者存在蛋白质,-,能量营养不良,尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关,营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子,营养不良加速透析患者动脉粥样硬化,营养不良,-,炎症,-,动脉粥样硬化综合征,(MIA),营养,不良,心肌细胞体积,心肌纤维含量,心肌萎缩或扩张,精氨酸缺乏,NO,合成减少,感染,低蛋白血症,低氨基酸血症,载脂蛋白异常,血浆纤维蛋白原,血液粘滞性,炎症反应,动脉,粥样硬化,.Zyga S,et al.J Ren Care.2011;37(1):12-5.,营养不良增加透析患者心血管疾病风险,营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高,Han QF,et al.,Acta Nutrimenta Sinica.2004;26(5):358-61,(n=10),(n=12),营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估,(SGA),的动态变化进行划分,P,0.05,伴发心血管病的患者比例（,%,）,营养不良增加透析患者死亡率,营养不良是透析患者重要危险因素,Edmund G.Lowrie et al.AM.J.Kidney Dis.15,458-482,透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈,负相关；,当血清白蛋白浓度由,4.0g/dl,降至,3.5g/dl,时，,死亡率增加,1,倍；,当其浓度继续降至,3.0,3.5g/dl,时，,相对死亡风险会增加,5,倍。,营养不良加速腹透患者死亡,Sung Hee Chung,et al.,Nephrol Dial Transplant.2003;18(10):2134-40,MN,：营养不良,(,月,),患者生存率（,%,）,营养治疗方案中蛋白入量应是多少？,内容,透析患者的营养不良问题不容忽视,营养治疗能有效改善透析患者营养不良,优化蛋白饮食,+,酮酸治疗的益处,腹透患者发生营养不良的原因,营养成分丢失过多,残存肾功能丢失,感染,代谢性酸中毒及内分泌紊乱,心理、社会因素,腹透患者,营养不良,能量摄入不足,樊均明,等,.,中国临床营养杂志,.1995;3(1):32-5,营养,B,E,C,D,A,保证透析充分,抗炎治疗,预防腹膜炎发生等,营养治疗,保护残余肾功能,维持性腹膜透析,专家协作组,.,中华肾脏病杂志,.2006,22(8):513-6,透析患者营养不良的防治原则,营养治疗,能有效改善透析患者营养不良和保护残余肾功能,从而对透析患者起到多方面保护作用,营养治疗方案的组成,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,2005,饮食蛋白质,:1.2,1.3g/kg/day,能量摄入,:35kcal/kg/day,(60,岁,),其他元素：适量补充维生素、叶酸、铁,NKF-K/DOQI,指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？,NKF-K/DOQI,指南推荐的透析患者营养治疗方案,NKF-K/DOQI,慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南,2000,美国,DOQI,指南,(2000,年更新版,),慢性肾脏病,蛋白营养,治疗共识,(2005,年版,),欧洲,ERBP,指南,(2006,年版,),限蛋白饮食,+,酮酸,/,氨基酸,国际咨询委员会共识,(2006,年版,),蛋白质,摄入量,1.2-1.3g/kg/d,1.2-1.3g/kg/d,1.0 g/kg/d,约,1.0g/kg/d,热量,60,岁,35kcal/kg/d,35 kca/kg/d,35 kcal/kg/d,3035 kcal/kg/d,60,岁,30-35kcal/kg/d,125.5,146.4kJ/kg/d,30 kcal/kg/d,蛋白质量,至少,50%,饮食蛋白应,为高生物效价蛋白,50%,饮食蛋白应为高生物价蛋白,酮酸,可同时补充复方,-,酮酸制剂,0.075,0.12 g/kg/d,开同,1,片,/5kg/d,(0.1g/kg/d),众多指南推荐优化蛋白饮食,+,酮酸治疗,下降,趋势,营养治疗方案中蛋白入量应是多少？,内容,腹透患者的营养不良问题不容忽视,营养治疗能有效改善腹透患者营养不良,优化蛋白饮食,+,酮酸治疗的益处,Kt/V,DPI,氮平衡,从,氮平衡,角度来看，高蛋白饮食可操作性差,高蛋白饮食（,1.2,1.3g/kg/day,）要求无残余肾功能的患者,每周血透,14,小时，或每天腹透,10-12L,，才能维持氮平衡,（,g/kg/day,）,Kt/V,：尿素氮清除指数,DPI,：蛋白摄入量,Jansen MA,et al.Perit Dial Int.2001;21(5):509-15.,从,实践,角度，高蛋白饮食（）,在透析人群中难以实现,在透析人群中实际,DPI,水平小于,DOQI,推荐的目标值,（,g/kg/day,）,DPI,：蛋白摄入量,Wang AY,et al.,Am J Clin Nutr.2003;77(4):834-41,Sutton D,et al.,P,erit Dial Int,.,2001;21,(,3,),:168-73,随访期,(,月,),预估肾小球率过滤,(ml/min),高蛋白饮食组腹透患者,e-GFR,迅速下降,0,1,2,4,6,8,10,12,e-GFR,：预估肾小球滤过率,*,*,*,*,*,p,0.05vs.,基线,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,从,残余肾功能,角度，,的,高蛋白饮食不利于保护腹透患者的残余肾功能,sLP,组：,蛋白,+,酮酸,HP,组：,蛋白,Jiang N,et al.Nephrol Dial Transplant.2009;24(8):2551-8,从,磷平衡,角度来看，高蛋白饮食,不可避免导致高磷血症,高蛋白,饮食（,1.2,1.3g/kg/day,）,伴随,磷摄入,磷摄入,6000,-7200mg/,周,高磷血症,透析只能清除,1/3-1/2,的磷,营养物质摄入减低,尿毒症食欲减退,透析过程,酸中毒,并发症,胃肠道不适,抑郁状态,脑病,社会经济原因,高分解代谢,相关疾病,炎症状态,透析过程本身,酸中毒,内分泌失调,透析过程中营养物质的流失,氨基酸,肽,蛋白质,葡萄糖,从,营养不良,角度，单纯低蛋白饮食,无法保证透析患者的营养状态,维持性透析患者易发生营养不良,营养不良,Sergio Draibe,et al.Am J Nephrol.2005:25(Suppl.1):6-28,小 结,给予,透析,患者高蛋白饮食可操作性差，不利于保护残余肾功能，易导致高磷血症,长期低蛋白质饮食会导致,透析,患者营养不良，继而导致心血管病风险增加、死亡率增加,那么，如何避免高蛋白饮食给透析患者造成的危害，又能解决透析患者的营养不良呢？,营养治疗方案中蛋白入量应是多少？,内容,透析患者的营养不良问题不容忽视,营养治疗能有效改善腹透患者营养不良,优化蛋白饮食,+,酮酸治疗的益处,优化蛋白饮食,+,酮酸治疗的意义,酮酸制剂在肾内科应用专家协作组,.Chin J Nephrol,2005;21(7):421-4,低蛋白饮食,+-,酮酸制剂治疗有多方面优点,2005,年版,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,-,酮酸制剂在肾内科应用专家协作组,(1),减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；,(2),补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；,(3),减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；,(4),提高脂酶活性，改善脂代谢；,(5),降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；,(6),减少蛋白尿排泄，延缓,CKD,进展。,随访期,(,月,),预估肾小球滤过率,(ml/min),低蛋白饮食,+,酮酸显著延缓腹透患者,e-GFR,下降,0,1,2,4,6,8,10,12,e-GFR,：预估肾小球滤过率,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,p,0.05vs.,基线,Jiang N,et al.Nephrol Dial Transplant.2009;24(8):2551-8,LP,组：,蛋白,sLP,组：,.6-0.8g/kg/d,蛋白,+,酮酸,HP,组：,蛋白,优化蛋白饮食,+,酮酸,显著改善腹透患者残余肾功能,Chen W,et al.Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao.2008;6(5):473-7,(n=31),(n=31),(n=31),治疗前,治疗后,(ng/L),(ng/L),(ng/L),IL-1,：白细胞介素,-1 IL-6,：白细胞介素,-6 TNF-,：肿瘤坏死因子,-,优化蛋白饮食,+,酮酸,显著降低腹透患者的炎症指标,(0.8g/kg/d,蛋白,+,酮酸治疗,12,个月,),筛选,随机,8,周,N=20,8,周,N=20,总热量摄取：,3035 kcal/kg/day,蛋白摄入量：,0.8 g/kg/day,开同,：,12,片,/,天,正常蛋白摄入：,/kg/day,8,周,N=40,正常蛋白摄入：,/kg/day,转移到正常蛋白摄入组,上海华山医院研究试验设计方案,短期低蛋白饮食,+,开同,治疗对血透患者高磷血症的影响,Haiming Li,Quan,Long,Chuanhai Shao,et al.Blood Purif 2011;31:33-40,钙,磷,第,0,周,第,8,周,第,16,周,第,0,周,第,8,周,第,16,周,低蛋白饮食,+,酮酸治疗组,正常蛋白饮食治疗组,优化蛋白饮食,+,酮酸,显著降低血透患者血磷水平,*,：与,sLP,组第,0,周和第,16,周比较，与,NP,组第,0,周、第,8,周及第,16,周比较，,p,0.001,Li HM,et al.Blood Purif.2011;31:33-40,40,名透析患者随机分为两组：低蛋白饮食,+,酮酸组（,sLP,组：,0.8g/kg/d,蛋白,+,酮酸）和正常蛋白饮食组（,NP,组：蛋白），,8,周后,sLP,组转到,NP,组，继续,8,周治疗,血钙和血磷水平（,mg/dl,）,开同,+,优化蛋白饮食,有效改善腹透患者血浆氨基酸谱,上海仁济医院研究,最新,亚组分析,Ren Fail.2010 Jul;32(6):709-15,P,0.05,Jiang N,et al.Ren Fail.2010;32(6):709-15,(n=15),(n=15),(n=15),P,=NS,P,=NS,优化蛋白饮食,+,酮酸有效,改善腹透患者血浆氨基酸谱,EAA/NEAA,优化蛋白饮食,+,酮酸组患者,EAA/NEAA,水平显著升高,EAA/NEAA:,必需氨基酸,/,非必需氨基酸比例,（蛋白）,（蛋白,+,酮酸）,（蛋白）,*,*,Guo ZY,et al,.Chin J Nephrol,2006;22(7),:,435-7,优化蛋白饮食,+,酮酸显著升高,腹透患者血浆支链氨基酸水平,支链氨基酸水平,(mg/L),(n=31)0.8g/kg/d,蛋白,+,酮酸,(n=26)0.8g/kg/d,蛋白,(n=31)1.2g/kg/d,蛋白,*,P,0.01 vs,LPD,组,*,P,0.05 vs NPD,组,78,例腹透患者随机分成,3,组：,LPD+,酮酸组（,31,例），,LPD,组（,26,例）和,NPD,组（,21,例），随访一年,优化蛋白饮食,+,酮酸,显著提高透析患者主观营养评分,优化蛋白饮食,+,酮酸治疗,6,个月，腹透患者主观营养评分显著提高,唐知还，郝静等,.,中国血液净化,.2008;7(6):307-10,SAG,评分,MNA,评分,MN