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单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,乳酸（,Lac,）在脓毒性休克,早期诊断及预后评估的价值,戚振红,严重脓毒症 脓毒性休克,2,月,25,日入院,从一张血气看病情变化,目 录,脓毒症与休克,(,急性循环衰竭,),乳酸反映休克,(,急性循环衰竭,),本质,乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,目 录,脓毒症与休克,(,急性循环衰竭,),乳酸反映休克,(,急性循环衰竭,),本质,乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,脓毒症标准的更新,Bone RC, et al. Chest. 1992;101(6):1644-55.,Sepsis 1.0,Sepsis 3.0,？,猜猜这是什么疾病？,猜错了吧！是我汪星人！,急性循环衰竭的概念,急性循环衰竭，,ACF,“循环衰竭”最早见于,1918,年文献,1,概念的更新,1.Wiggers CJ. J A.M.A. 1918;70(8):508-11.,2.,陈孝平等,译,多器官衰竭病理生理学、预防及治疗人民卫生出版社，,2004,1918,年,现代,2,急性循环衰竭即休克,休克最佳的定义就是急性循环衰竭,1,2,休克是,ACF,的临床表现,3,4,1. Perner A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85.,2.,Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012,;16(6):239.,3.,Vincent JL, et al.,N Engl J Med 2013;369:1726-34.,4.Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815.,休克（,ACF,）的诊断标准,主要的改变：乳酸取代血压。因为诊断休克（,ACF,）不一定需要“低血压”,1982,年原标准,2014,年新标准,必需,基础病因,3,有其,1,收缩压,80mmHg,脉压,30,3,有其,2,意识异常,心率超过,100,次,/min,，或脉搏不能触及,四肢厥冷，毛细血管充盈试验阳性，皮肤粘膜苍白或发绀，尿量,30ml/h,或无尿,乳酸,三个窗口的循环低灌注表现,（其中之一）,肾：,充分补液后少尿,（,2s,Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815.,脓毒症与休克,(ACF),的关系,两种情况：,感染患者出现血乳酸,+,三个窗口之一的循环低灌注表现，即为脓毒性休克,感染患者先进展为脓毒症，再出现血乳酸,+,三个窗口之一的循环低灌注表现，即脓毒性休克,脓毒症,Sepsis,乳酸,肾,/,脑,/,皮肤之一的循环低灌注表现,循环改变,目 录,脓毒症与休克（急性循环衰竭）,乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质,乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,炎症介导组织灌注不足细胞缺氧,HIF,DAMPs/PAMPs,严重感染、失血、急性心梗,DAMPs:,损伤相关模式分子,PAMPs:,病原相关模式分子,HIF:,缺氧诱导因子,炎症引起内皮细胞损伤、毛细血管渗漏,Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol. 2014;14(11):759-67.,炎症对内皮的损伤：,直接损伤内皮细胞,白细胞介导的内皮细胞凋亡,内皮细胞收缩，细胞间隙增大,新生毛细血管壁的高通透性,组织低灌注、细胞缺氧导致血乳酸升高,组织低灌注，细胞缺氧,乳酸增高反应组织低灌注细胞缺氧,B. Levy. Intensive Care Medicine. 2006, pp 88-98,高乳酸血症,(,血乳酸,2mmol/L),B. Levy. Intensive Care Medicine. 2006, pp 88-98,乳酸基础生成率,乳酸的代谢,临床思维认为,：,危重症患者高乳酸血症优先考虑由细胞缺氧引起,治疗上采取改善氧输送和氧利用的方法,虽然高乳酸血症可由非细胞缺氧原因引起，,D.D.Baker. Intensive Care Med. 2003;29:699702,所以，高乳酸血症是警示,高乳酸血症,组织低灌注表现：肾、脑、皮肤,急性循环衰竭,乳酸的不足之处：,诊断仍然偏晚，乳酸增高之前，循环功能异常已经存在,目前缺乏更早反映循环功能异常的指标，期待进一步探索,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,sepsis,循环改变,非循环系统的器官功能衰竭,乳酸,肾,/,脑,/,皮肤之一的循环低灌注表现,目 录,脓毒症与休克（急性循环衰竭）,乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质,乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,欧洲血流动力学监测共识推荐,乳酸,2mmol/L,作为休克,(ACF),早期筛查标准,推荐对所有疑似休克,(ACF),患者检测血乳酸水平,休克,(ACF),患者乳酸通常,2mmol/L,Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815.,乳酸的早期诊断价值高于动脉血压,乳酸,动脉血压,ACF,早期表现,早期即可增高,早期可正常或代偿性增高,病理生理意义,反映组织低灌注细胞缺氧,反映体循环的异常,优势,乳酸水平与休克,(ACF),患者病死率密切相关,分诊时作为是否需要抢救的指标,不足,敏感性好但特异性不足,血压降低的休克,(ACF),患者已发展至失代偿期,血压不能反映微循环异常,颈动脉窦,压力感受器,主动脉弓,压力感受器,血管收缩,心率,心肌收缩,动脉压,（失代偿）,细胞缺氧,（血乳酸）,组织灌注,（肾、脑、皮肤）,ACF,微循环异常,Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012,;16(6):239.,动脉压为“表”，血乳酸为“里”,扁鹊凭借什么指标提前预测齐桓公死亡？,乳酸而非血压揭示严重脓毒症中的休克（,ACF,）,隐匿性,(,代偿期,),血压无明显变化或,血乳酸,血压,血乳酸,脓毒性休克,（脓毒性,ACF,）,Ranzani OT, et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(4):270-278.,显性,隐匿性休克死亡率与显性休克相当,300,例脓毒症前瞻性,RCT,研究的再分析,隐匿性休克：血压正常但,血乳酸,4mmol/L,显性休克：补液仍不能纠正低血压的患者,19% (48/247),21% (11/53),隐匿性休克,vs.,显性休克,院内死亡率无显著差异,21% vs. 19%,，,p=0.81,Puskarich MA, et al. Resuscitation. 2011 ; 82(10): 12891293.,乳酸,2mmol/L,的脓毒性循环衰竭,患者死亡率已显著增高,Mikkelsen ME, et al. Crit Care Med. 2009;37(5):1670-7,830,名严重脓毒症的队列研究,无论是否低血压，,乳酸,2-4mmol/L,组与,4mmol/L,组死亡率均显著高于,2mmol/L,已是脓毒性休克,患者,28,天死亡率的独立危险因素,Mikkelsen ME, et al. Crit Care Med. 2009;37(5):1670-7,两亚组的多因素回归分析中确定的,28,天死亡率相对风险比：,Low: 0-1.9mmol/L; Intermediate: 2-3.9mmol/L; high: 4mmol/L,血乳酸,1.5mmo/L,的脓毒性休克患者死亡率,已显著增高,来自,St Pauls Hospital (SPH),队列,469,例脓毒性休克患者,来自,Vasopressin in Septic Shock Trial,研究,665,例脓毒性休克患者,其他三组患者死亡率均显著高于,1.4mmol/L,以下组，,p,均,0.0001,Wacharasint P, et al. Shock. 2012;38:410.,血乳酸,+SOFA,更全面反映疾病病生紊态,SOFA,器官功能衰竭,脓毒症,血乳酸,组织灌注细胞缺氧,休克（,ACF,）,SOFA,评分,乳酸联合其他评分标准可提高脓毒症患者,预后评估的准确性,Chen YX, et al. Am J Emerg Med. 2014;32(9):982-6.,纳入,680,名脓毒症患者的前瞻性队列研究显示，,各评分联合血乳酸预估,28,天死亡率的,AUC,均显著优于单一评分或血乳酸水平,小结,THANK YOU,Dr.7,
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