乳腔镜下乳癌根治术的手术配合课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腔镜下乳癌根治术的手术配合,*,单击此处编辑母版标题样式,乳腔镜下乳癌根治术的手术配合,1,内,容,简,介,乳腺癌概述,乳腺,解剖知识,乳腔镜小科普,手术,步骤及手术配合,注意,事项,2,乳腺癌概述,乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。,乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤之一，也是女性最常见的癌症死亡原因。,全球乳腺癌发病率自,20,世纪,70,年代末开始一直呈上升趋势。美国,8,名妇女一生中就会有,1,人患乳腺癌。中国不是乳腺癌的高发国家，但不宜乐观，近年我国乳腺癌发病率的增长速度却高出高发国家,1,2,个百分点。据国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局,2012,年公布的,2009,年乳腺癌发病数据显示：全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第,1,位。,20,世纪,90,年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。,3,病因和发病机制,病理,机制,转移,途径,1,、激素作用,2,、家族史,3,、月经婚育史,4,、乳腺良性疾病,5,、饮食与营养,6,、环境和生活方式,1,、非浸润性癌；,2,、早期浸润性癌；,3,、浸润性特殊癌；,4,、浸润性非特殊癌。,1,、局部浸润；,2,、淋巴转移（分两种）,3,、血行转移（肺、骨、,肝）,4,乳腺癌病理分型,1,、非浸润性癌,:,又称为原位癌，指癌细胞局限在上皮基底膜内生长，癌灶没有转移。包括小叶原位癌、导管内癌。常伴发各种乳腺病，有时也可在浸润癌的旁边见到。原位癌发展缓慢，变为浸润癌需要几年时间。,2,、早期浸润癌,:,是从原位癌发展到浸润癌的早期阶段，癌细胞突破上皮的基底膜，但浸润程度尚浅，较少发生癌灶转移。包括小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润。,5,乳腺癌病理分型,3,、浸润癌,:,癌细胞已经突破上皮基底膜的限制，广泛侵犯周围组织，容易发生癌灶转移。依据癌的原发部位是其他组织还是来源于乳腺上皮组织，又分为浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌。浸润性非特殊癌,:,包括有浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌、腺癌。浸润性特殊癌,:,包括乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头,Paget s,病。罕见癌,:,癌肉瘤、包括梭形细胞癌、纤维腺瘤癌变和印戒细胞癌等。,6,乳腺癌的典型体征,乳腺,肿块,乳头,溢液,腋窝淋,巴结肿,皮肤,改变,乳头、,乳晕异常,7,乳腺癌的典型体征,8,乳腺癌的典型体征,“,橘皮样变,”,乳房皮肤表皮水肿隆起，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈橘皮样，多为浅表淋巴管被,乳癌,堵塞后局部皮肤出现,淋巴性水肿,所致；,“,橘皮样变,”,也可见于炎症,9,乳腺癌手术治疗的手术方式,1,、乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结,2,、乳腺癌扩大根治术：上一条基础上行胸廓内动静脉及其周围淋巴结（胸骨旁）清除术,3,、乳腺癌改良根治术：保留胸大肌或者保留胸大肌胸小肌,4,、全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜（原位癌，不易根治）,5,、保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及其周围,1cm,组织，并行腋窝淋巴结清扫（放化疗）,10,乳腺解剖知识,成年妇女的乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅表，约在第二和第六肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。乳房外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳头位于乳房中心，周围色素沉着区称为乳晕。,乳腺有,1520,个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，是乳腺的基本单位。每一腺叶有其单独的乳管，腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。,腺叶间有许多与皮肤垂直的纤维束，上连皮肤及浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称,cooper,韧带即乳房悬韧带，有支持和固定乳房的作用。,11,乳腺解剖知识,12,乳腺解剖知识,乳房的淋巴网丰富，其淋巴液输出有四个途径：,1,、大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结，继之到锁骨上淋巴结；,2,、部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结；,3,、两侧乳房间皮下有交通淋巴网，一侧乳房淋巴液可流向对侧乳房；,4,、乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管流向肝。,通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组：一组即腋下组，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结、胸大小肌淋巴结；二组即腋中组，包括胸小肌深面的腋静脉淋巴结；三组即腋上组（锁骨下组），包括胸小肌内侧锁骨下淋巴结。,13,乳腺解剖知识,14,乳腔镜小科普,定义：乳腔镜是一种先进的治疗乳腺良恶性疾病的现代微创外科技术。,15,乳腔镜小科普,乳腔镜外科技术的发展：,乳腔镜手术首先应用于乳房美容整形。,1992,年将腔镜技术用于取出隆胸术后乳房内假体,1993,年多个中心对脂肪抽吸术可完成乳腔镜腋窝淋巴结切除进行可行性安全性评价,1995,年,friedlander,报道腔镜技术可用于乳房疾病治疗 并用相应器械在猪及尸体上进行实验性手术 包括乳腺腺体切除 腋窝淋巴结切除以及采用腹直肌进行乳房重建等,1997,年后相继报道了对乳腺癌病人在乳腔镜辅助下采用外部牵拉法建立操作空间乳房部分切除术等,此后乳腺疾病的腔镜手术得到较快发展 已经成为乳腺外科的一个重要的新的手术方式,16,乳腔镜小科普,优点,切口小 美观,出血少,并发症少,有利于二期乳房再造,创伤小,患者心理负担小,17,乳腔镜下乳癌根治术适应症,乳腔镜下乳癌根治术的适应症：,1,穿刺活检明确诊断为乳腺癌,2,通常情况下，只要肿瘤未侵及皮肤和胸大肌筋膜，对肿瘤大小位置无严格的限制,3,肿块位于中央区域时，只要未侵及乳头乳晕的复合体，未出现明显的乳头外斜，也可作为乳腺癌腔镜手术的适应症,4,有较高的美观需求，心理上能接受假体重建,5,体积在中等大小以下的乳房，无明显下垂,18,乳腔镜下乳癌根治术禁忌症,手术禁忌症,1,肿瘤直径大于,5,厘米，侵及皮肤或胸肌,2,肿块表面有明显的酒窝征,3,因癌肿本身引起乳头内陷或偏斜,4,经新辅助化疗后肿块距离腺体表面最近处小于两毫米,5,术中肿块表面组织冷冻切片示有癌组织者,6,发现已有远处转移者,19,乳腔镜器械,20,手术步骤及手术配合,用物准备,基本用物：大衣、敷被、小单、盆、乳腺包,或甲状腺包,、肿外二腔镜器械、镜头、光纤、电凝,线,、水杯、灯把,高值耗材：瞬时、泰绫、钉皮器,一次性用物：,11,号刀片、,23,号刀片、,串针、吸引器盘、中长电刀、,20,号,、,24,号,T,管、纱布、大尾纱、镜套、绷带、引流球、手套,、,50ml,注射器、局麻针头、,2-0/3-0,慕丝线、蒸馏水若干,21,手术步骤及手术配合,麻醉方式：全麻,手术体位：仰卧位 患侧肩关节外展 肘部屈曲 前臂悬吊于头架,消毒范围：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。,22,手术步骤及手术配合,200ml,蒸馏水,+200ml,盐水,+20ml,利多卡因（,2%,）,+0.5mg,肾上腺素,溶解液的低渗作用，利多卡因的脂溶性渗透作用，肾上腺素的缩血管作用，使脂肪细胞肿胀，组织间隙增大，细小血管收缩，可减少溶脂液吸收，同时可减少吸脂过程中出血,一：,注入脂肪溶解液,23,手术步骤及手术配合,24,手术步骤及手术配合,注入溶脂液后,1020min,，递,11#,刀于腋窝下方腋中线乳头水平上方戳孔,1cm,，伸入刮宫器头的负压吸引（开口朝向侧方避免损伤腋静脉）抽吸腋窝脂肪,二：吸脂,25,手术步骤及手术配合,于脂肪抽吸孔置入,10mm,戳克，建立气腹放入镜头，腋窝上部胸大肌外侧缘和背阔肌前缘各切,5mm,戳克孔，分别递分离钳和电钩,三：腋窝气腔建立,26,手术步骤及手术配合,分离路线：原则上从气腔中央向腋顶部分离，直至见到腋窝重要标志,腋静脉，剔下其前下方的脂肪淋巴组织，然后转向两侧向下分离完成腋窝,、,或,组淋巴结的切除。,四：腋窝淋巴结清扫,27,手术步骤及手术配合,递剪刀或电钩剪断形如蜘蛛网样的纤维间隔，剔除附着在血管神经间隔上的脂肪和淋巴结。,保留肋间臂神经，否则易导致患者患臂内侧感觉障碍，如麻木疼痛烧灼感等,28,手术步骤及手术配合,循腋静脉向下分出肩胛下血管和胸背神经，向内侧分离，分出胸长神经，清除胸长神经和胸背血管之间的脂肪组织，切除水平二淋巴和脂肪组织，向外清除外侧三角淋巴结和脂肪组织。,29,手术步骤及手术配合,递注射器（蒸馏水）弯盘，冲洗腋窝创面，直角钳电凝止血，查无活动性出血后撤除腔镜器械。,行乳腺体单纯切除术，递,23#,刀绕乳头做横菱形切口，切开皮肤，游离皮瓣,上到锁骨下、下到肋缘、内到胸骨旁、外到背阔肌、切除左侧乳腺及胸大肌筋膜。,五：乳腺体单纯切除术,30,手术步骤及手术配合,钳线缝合或电刀止血、蒸馏水冲洗创面。清点器械、纱布、缝针。泰绫平铺至腋静脉处 包绕腋静脉，瞬时喷洒创面。,留置腋窝及胸壁引流管，于腋窝顶部 胸大肌后院 背阔肌前缘分别定灸。钉皮器缝合皮肤,，再次清点,。,31,乳腔镜手术并发症,1,、皮下气肿,2,、高碳酸血症和酸中毒,3,、出血,4,、皮下积液,5,、皮瓣坏死,6,、上肢水肿,7,、神经损伤,8,、肿瘤局部复发,32,注意事项,1,、严格遵守无菌操作原则。,2,、注意保护镜头，避免锐器划伤。,3,、及时清点手术器械、纱布、缝针等用物。,4,、注意患者手臂外展角度不宜过大。,5,、避免充气压力过高造成手术区以外的皮下气肿。,33,思考题,小思考：,腔镜手术为何要用二氧化碳气体建立气腹而不是氧气？,1,、二氧化碳是惰性气体，不易引起其他化学反应，且不会引起较多烟雾，不会影响术野；手术时用到电刀，会有火花，氧气会燃烧会爆炸，造成危险,2,、二氧化碳在人体内存留，血液溶解度高，人体可以吸收，不会造成高二氧化碳血症；氧气在体内不易吸收，可能会引起氧中毒。,34,思考题,乳腔镜手术的气腹应该开多大？,35,谢 谢 观 赏！,2016.3.21,36,