癌痛的药物治疗注意事项最新版

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,癌症疼痛药物镇痛注意事项,芳村药剂科 李映辉,癌性疼痛药物治疗原则,1,药房常用镇痛药特点及注意事项,2,癌痛病因、机制及分类,（一）癌痛病因。,1.,肿瘤相关性疼痛,2.,抗肿瘤治疗相关性疼痛,3.,非肿瘤因素性疼痛,（二）癌痛机制与分类,1,、伤害感受性疼痛,神经病理性疼痛,2,、按发病持续时间分,急性疼痛和慢性疼痛,癌痛治疗,癌痛,的治疗方法包括：,病因治疗,药物止痛治疗,非药物治疗。,5,疼痛用药,如何选择？,癌痛程度,常用评估方法,数字分级法,Numerical rating scale,NRS,面部表情疼痛评分量表法,Wong-Baker,脸谱,主诉分级法,Verbal rating scale,VRS,数字分级法（,NRS,）,用,0-10,的数字代表不同程度的疼痛,0,为无痛，,10,为最剧烈疼痛,让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,程度分级标准：,0,为不痛，,1-3,为轻度痛，,4-6,为中度痛，,7-10,为重度痛,脸谱法（,Wong-Baker,脸）,面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照,面部表情疼痛评分量表,（见图,2,）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,主诉分级法（,VRS,）,0,级：无痛,级,(,轻度,),虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰,级,(,中度,),疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰,级,(,重度,),疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,1,）首选,无创,途径给药：口服给药。,2,）按,阶梯,用药。,3,）按,时,用药。,4,）个体化给药。,5,）注意具体细节。,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则,WHO,阶梯止痛方案,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物,如果疼痛继续加剧,轻度疼痛：首选第一阶梯,NSAIDs(,以阿司匹林为代表,),中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表），并可合用,NSAIDs,重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表），并可同时合用,NSAIDs,。在用阿片类药物的同时，合用,NSAIDs,既可增强阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物用量。,三阶梯镇痛用药的同时，根据病情选择合用三环类抗抑郁药或抗惊厥等辅助用药。,药房现有的,非甾体类抗炎药(NSAID),类别,药物,初始用药量（,mg,）,用药时间,最高限量,注意事项,环氧化酶,-1,阿司匹林,300-600,q4-6h,1300mg,，,q6h,注意消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。,对乙酰氨基酚,250-500,q4-6h,4000mg/d,双氯芬酸,25,q8-12h,150mg/d,布洛芬,200-300,q4-6h,3200mg/d,氯诺昔康,8,q12h,32mg/d,吲哚美辛肠溶片,25-50mg,2-3,次,150mg/d,药房含有吲哚美辛的药物还有中成药，新癀片（每片含吲哚美辛,6.8mg,）,环氧化酶,-2,塞来昔布,100-200,q12-24h,400mg/d,禁忌：磺胺过敏；冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性消化道溃疡,/,出血；重度心力衰竭,依托考昔,30-60mg,每日,1,次,120mg/d,适应症骨关节炎急性期和慢性期症状；急性痛风性关节炎。,注射用帕瑞昔布钠,40mg,随后视需要间隔,6-12,小时给予,20mg,或,40mg,80mg,老年患者（,65,岁）不必进行剂量调整，,体重低于,50kg,的老年患者，初始剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量应减至,40mg,；禁忌：严重肝功能损伤（白蛋白,25g/L,或肝功能评分,10,）；炎症性肠病；其余禁忌同塞来昔布,氟比洛芬酯注射液,50mg,禁忌：冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛；活动性消化道溃疡,/,出血；重度心力衰竭、高血压；正在使用诺氟沙星等的患者；不能用于发热患者的解热和腰痛症患者的镇痛。,复合药物,氨酚曲马多（,37.5mg,：,325mg,）,1-2,片,q4-6h,6,片,酒精、安眠药、麻醉药、中枢镇痛药、阿片类或精神病药物急性中毒的患者禁用。,无耐药性及依赖性，均有封顶效应（日限制剂量,/,最高限量）,高蛋白结合率,90%,。,不应在同一时间给两种,NSAIDs,药，但一种无效，另一种可能有效。,当用药已到封顶效应时如仍未能理想缓解疼痛，应改用或合用阿片类镇痛药。,非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。使用,COX-2,抑制剂时关注心血管不良反应尤其老年患者。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。,14,非甾体抗炎,药特点,药房现有的阿片类,/,非阿片类镇痛药,类别,药物,强阿片类药物,盐酸羟考酮控释片（奥施康定）,硫酸吗啡缓释片（美施康定）,吗啡（注射液,/,片）,芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）,舒芬太尼注射液,盐酸哌替啶（度冷丁）,弱阿片类药物,磷酸可待因片,非阿片类中枢镇痛药,曲马多（与阿片受体有弱亲和力）,其他镇痛药,罗通定（植物华千金藤提取的生物碱，机制不明）,阿片类镇痛药是中、重度疼痛治疗的首选,阿片类药物及非阿片类药物镇痛药物比较,吗啡缓释片（美施康定）,吗啡注射液,吗啡片,芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）,芬太尼注射液,舒芬太尼,盐酸羟可酮控释片（奥施康定）,盐酸哌替啶,磷酸可待因片,曲马多,罗通定,起效时间,2-3h,Iv/ivd:,即刻,ih:,1,-5min,60min,8-12h,静脉：,1min,Im,：,7-8min,1-3min,1h,内,im:10min,30-45min,10-20min,10-30min,作用时间,12h,4-6h,4-6h,72h,30min,；,1-2h,2-8h,12h,2-4h,4h,6h,3-5h,与吗啡比较的镇痛强度,1,100,60-80,800-1000,（比芬太尼强,5-7,倍）,1/10-1/8,1/12-1/7,1/10-1/8,弱于杜冷丁强于非甾体,阿片类止痛药物特点,本类药物镇痛作用强大，仅限于急性剧烈疼痛的短期使用或晚期癌性疼痛。,无剂量极限性（无天花板效应）,剂量滴定个体差异明显,。癌痛患者没有极量限制。,必须慎用于下列患者：有药物滥用史；颅脑损伤或颅内压升高；严重慢性阻塞性疾病；严重肺源性心脏病；严重支气管哮喘；,大多数镇痛药对呼吸中枢有抑制作用，中毒剂量可因呼吸抑制而死亡。注意,阿片类与苯二氮卓类,镇静催眠药、酒精、抗精神病药,等药物联合的,呼吸抑制,风险,。,17,吗啡无天花板效应,(Ceiling Effect),吗啡,镇,痛,效,果,剂量,吗啡,镇痛效果与剂量呈正相关,使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,天花板效应,奥施康定,双相释放，有效止痛,芬太尼透皮贴剂特点,经皮肤给药，避免首过效应，生物利用度高，减少肝脏不良反应。,8-12h,起效，,药物作用持续时间长,2-3,天，减少给药生物利用度高，提高依从性，不易产生耐受性。,药物缓慢、平稳释放、血药浓度低，不易达到峰值，不易造成滥用。,用药部位为前胸、后背、上臂、大腿内侧,贴药后应按压,30,秒。,贴药前用药部位用清水擦洗干净，,不宜用可使膜变性的酒精。,度冷丁不宜用于癌痛治疗,止痛作用欠佳，镇痛作用吗啡,1/8-1/10,；,维持时间短，仅,肾功能不良者药物清除减缓，代谢产物半衰期约为度冷丁的,4,倍，易造成体内蓄积，加重神经毒性,成瘾性较高,口服效价低,罗通定也不适用于癌痛,具有镇痛、镇静、催眠及安定作用。镇痛作用弱于哌替啶强于一般解热镇痛药。,对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果较好，对急性锐痛（如手术后疼痛，创伤疼痛等）、晚期癌症痛效果较差。,阿片类过量,/,中毒临床表现：,23,呼吸抑制,(R8/min,，和,/,或潮气量减少，潮式呼吸，紫绀,),针尖样瞳孔,嗜睡状至昏迷,骨胳肌松驰，皮肤湿冷，,有时可出现心动过缓和低血压。,极度过量时出现呼吸暂停，深昏迷,循环衰竭,，心脏停搏，死亡,不良反应防治,便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。,除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。,初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。,中毒解救药物：阿片类受体拮抗剂：纳洛酮,。,病例讨论,患者女，,79,岁，女，诊断：老年性骨质疏松、肺占位性病变（左下肺）、高血压、胆囊结石、肝囊肿、手术史，本次入院疼痛明显考虑转移瘤，镇痛方案：,医嘱类型,药物,用法用量,用药时间,长嘱,塞来昔布,0.2g bid po,01.08-01.09,注射用帕瑞昔布钠（特耐）,40mg qd ivd,01.09,（首次,0,）,-11,临嘱,曲马多注射液,0.1g qd im,01.08,；,01.09,；,01.10,罗通定,90mg qd im,01.09,氨酚曲马多,1,片,qd po,01.08,注射用帕瑞昔布钠（特耐）,40mg qd ivd,01.10,（,2,次）,芬太尼透皮贴,8.4mg,01.10,止痛方案,1,月,9,日：塞来昔布,+,曲马多,+,罗通定,1,月,10,日：注射用帕瑞昔布钠（特耐）总剂量,120mg+,曲马多,+,芬太尼透皮贴,8.4mg,镇痛方案选择第三阶梯（,NSAIDs+,强阿片类镇痛药），联合非阿片类药物。,注意事项：,1,、帕瑞昔布钠（特耐）一天总剂量,120mg,超过最大日剂量。,2,、按照,WHO,癌症三阶梯止痛治疗原则，首选口服给药方式，如羟考酮。若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻，指南推荐可以首选芬太尼透皮贴或其他直肠栓剂等。注意芬太尼透皮贴起效时间慢的特点。,感谢聆听,