急性中毒的诊断与处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性中毒的诊断与处理,复旦大学附属儿科医院,陆铸今,急性中毒的诊断与处理复旦大学附属儿科医院,概 述,毒物：一定条件下，以各种形式和剂量，对人体有害、甚至危及生命的物质。,（化学品、药物、气体）,中毒：因毒物产生的一系列危及生命的症和状病理生理改变,中毒分类：急性：单剂量，短时间内发病,慢性：反复低剂量，数月至数年发病,亚急性：介于急性与慢性之间,概 述毒物：一定条件下，以各种形式和剂量，对人体有害、甚,概 述,流行病学,发病率： 2761 / 10,6,美国：儿童中毒：13万/年，6岁 50,高峰年龄：15岁，病死率：2/10万,中毒特点：食入，单物质，总量有限，无意中毒,我院PICU：,年收治率3.8，病死率10%,概 述流行病学,毒物的种类,工业性毒物：化学溶剂，油漆，重金属，汽油，氯气，氰化物，甲醇、硫化氢等。,农业性毒物：有机磷，除草剂，灭鼠药，化肥,药物过量：地高辛，抗痫药，退热药,动物毒：毒蛇、蜈蚣、蜂类、蝎、蜘蛛、河豚鱼,食物性毒物：过期或腐败变质食物，食品添加剂,植物性毒物：野蕈类，乌头，白果等。,其他：强酸碱，一氧化碳，化妆品，灭虫药,毒物的种类工业性毒物：化学溶剂，油漆，重金属，汽油，氯气，氰,急性毒性分级,急性毒性分级,急性毒性分级,(WHO),分级,鼠经口,LD50,(mg/kg),鼠吸入,LD50,(mg/kg),兔经皮,LD50,(mg/kg),人致死量,g/kg,总量,g/60kg,剧毒,1,10,5,5000,10000,2180, 15,1000,急性毒性分级 (WHO)分级鼠经口鼠吸入兔经皮人致死量总量剧,毒物作用及代谢,进入途径：胃肠道，呼吸道、皮肤、五官，多途径,毒物作用部位：氧代谢、神经、心脏、,代谢：大多经肝脏代谢转化,排泄：肾脏，皮肤、泪液、呼吸道、肠道。,各毒物的排泄差异很大（个体，休克）,血浓度：毒物分布平衡时，药物浓度仅5,毒物作用及代谢进入途径：胃肠道，呼吸道、皮肤、五官，多途径,毒物的体内转运过程,外来毒物,皮肤,胆汁,粪,肾,肝,呼吸道,消化道,肺,分泌物,尿,呼出气,汗,泪,体循环,游离型,结合型,组织,靶器官,毒物的体内转运过程外来毒物皮肤胆汁粪肾肝呼吸道消化道肺分泌物,临床表现,突然发病，不能排除毒物摄入,临床表现差异很大（取决于毒物特性）,昏迷，惊厥，呼吸异常,心律失常，瞳孔改变，皮肤异色,腹痛、呕吐，黏膜糜烂，酱油色尿,应重点检查生命体征及重要器官功能,临床表现突然发病，不能排除毒物摄入,临床表现,临床表现,重危病人表现,深昏迷,休克或血压不稳定,高热或体温不升,呼吸衰竭,心力衰竭或严重心律失常,惊厥持续状态,肾功能衰竭,DIC,血钠高于150 mmol/L 或低于120 mmol/L,重危病人表现深昏迷,儿童中毒死亡原因,（,美 9599）,一氧化碳中毒,烃类化学物吸入,阿片中毒,氢氟酸食入中毒,铁中毒,酒精中毒,药物：,钙通道阻滞剂,受体拮抗剂,肾上腺素能药物,水杨酸盐中毒,三环抗抑郁药,Emerg Med Clin North Am 2002,20(1):223,儿童中毒死亡原因 （美 9599）一氧化碳中毒,诊断与鉴别诊断,毒物接触,史及症状表现,本地域中毒流行病学资料,采集和原毒物的鉴定,毒物原样，胃液、呕吐物、血、尿,毒物,明确者：确定成分、服用剂量和时间,鉴别：脑炎，颅内出血，胃肠炎，,酮症酸中毒，,低血糖，电解质紊乱,等,诊断与鉴别诊断毒物接触史及症状表现,中 毒 处 理,（1）,抢救并维持生命体征稳定,控制惊厥,维持血压及循环,控制心律失常,给氧及维持呼吸功能,保护及维持肝肾功能,控制,DIC,高压氧：CO、NO,2,-,、,氰化物等缺氧性中毒,中 毒 处 理（1）抢救并维持生命体征稳定,中毒抢救（2）,尚未吸收的毒物 (尽早进行),呼吸道：脱离中毒环境，加强通风,胃肠道脱毒方法：,催吐、洗胃(6h内),导泻、肠内活性炭吸附,皮肤触毒：立即脱去衣裤，冲洗全身 五官: 冲洗515分钟,中毒抢救（2）尚未吸收的毒物 (尽早进行),洗胃液选择,2鞣酸溶液：沉淀阿朴吗啡、生物碱、铝、铅及银盐等,0.2%高锰酸钾：氧化多种有机物及药物(乐果，对硫磷忌用),2%碳酸氢钠溶液：沉淀多种生物碱，重金属及有机磷(敌 百虫不可采用),10%活性炭悬液：,1g/kg,吸附毒物,(氟化物无效),1%葡萄糖酸钙溶液：沉淀氟化物和草酸盐,4%氧化镁溶液：中和酸性物质(阿司匹林、强酸),1%10%米汤、稀面糊：还原碘，使之失活,1%氯化钠溶液：常用于毒物不明的急性中毒,洗胃液选择2鞣酸溶液：沉淀阿朴吗啡、生物碱、铝、铅及银盐等,洗胃与导泻,操作轻巧、迅速,病人卧位，头偏向一侧，防止反流误吸,抽净胃内容物，灌洗至洗出液清晰为止,洗胃后可给50硫酸镁0.5ml/kg导泻,胃内注入活性炭0.51g/kg吸附毒物,强酸、强碱中毒或惊厥持续者不宜洗胃,洗胃与导泻操作轻巧、迅速,促进毒物排泄,利尿：呋塞米1mg/kg,静脉补充葡萄糖：1020ml/kg.d,腹膜透析或血液透析：可析性毒物,肺水肿，急性肾衰,血液灌流吸附：树脂，活性炭,血浆置换或部分换血(510ml/kg):,中毒严重，透析无效者,中毒抢救（3）,促进毒物排泄中毒抢救（3）,腹 膜 透 析,腹 膜 透 析,CRRT,CRRT,透析可清除毒物,地西潘，苯巴比妥，苯妥英钠，水合氯醛，硫喷妥钠,苯海拉明，氯丙嗪，水杨酸，氨基酚，利血平，茶碱,洋地黄，奎尼丁，心得安,环磷酰胺，氨甲喋呤,氨苄西林，苯唑西林，阿米卡星，新霉素，磺胺,异烟肼，利福平，乙胺丁醇，对氨水杨酸,醇类，醋酸，苯，苯酸，苯胺，樟脑，溴化物,有机磷、造影剂，铬酸,锌、铜、锂、铅、汞、锶、铊,鱼胆，蛇毒，毒鼠强？,透析可清除毒物地西潘，苯巴比妥，苯妥英钠，水合氯醛，硫喷妥钠,中毒抢救（3）,解毒药物应用,降低毒性：中和、沉淀、吸附、氧化、保护,特殊解毒剂：有机磷，有机氟，,MetHb,，氰化物 重金属，曼陀螺，阿片,应用原则：确诊后及早使用,注意解毒剂副作用,防止解毒剂中毒,中毒抢救（3）解毒药物应用,毒物 拮抗剂,一氧化碳(CO) 高压氧(O,2,),阿片 纳络酮,对乙酰氨基酚,N乙酰半胱氨酸,甲醇 乙醇，叶酸,乙二醇 乙醇,铁 去铁胺,胆碱酯酶抑制剂 阿托品，解磷定,异烟肼 维生素B6,受体抑制剂 胰高糖素,地高辛 地高辛抗体,高铁血红蛋白诱导剂 亚甲蓝,毒鼠强 二巯基丙磺酸钠,拮抗剂和特异解毒剂,毒物,巴比妥类及苯二氮卓类,解救重点：对抗神经系统抑制状态,1:5000高锰酸钾溶液洗胃,补液利尿，碱化尿液 (pH 89),安钠咖612mg/kg, 肌注；或美解眠1mg/kg，静注；直至神志转清,注意呼吸支持和维持正常血压。,严重者可透析治疗,巴比妥类及苯二氮卓类解救重点：对抗神经系统抑制状态,地高辛中毒,解救重点：拮抗地高辛作用，抗心律失常,静滴补充含0.3%KCl,葡萄糖溶液，利尿,依地酸二钠1015mg/kg+GW250ml静滴,室性心律失常：苯妥英钠5mg/kg，缓慢IV,阿托品0.01mg/kg，IV,特异性地高辛抗体,吸氧，镇静,地高辛中毒解救重点：拮抗地高辛作用，抗心律失常,氰化物,中毒,解救重点：恢复呼吸链功能和氧输送,给予吸氧或高压氧舱，人工呼吸，生命支持,用1: 5000高锰酸钾、5硫代硫酸钠、3双氧水及0.5%活性炭悬液依次洗胃,立即吸入亚硝酸异戊酯0.20.4ml/次，吸30秒钟；随后静注3%亚硝酸钠612mg/kg,25硫代硫酸钠溶液0.25g/kg (静注1015分钟）, q4h,可加用1亚甲蓝510mg/kg缓慢静注, q4h,依地酸二钴(Co2 EDTA）515mg/kg, 缓iv ,硫代硫酸钠,4二甲氨基苯酚(104-DMAP) 5mg/kg, im ,硫代硫酸钠,氰化物中毒解救重点：恢复呼吸链功能和氧输送,有机磷中毒,解救重点：恢复胆碱酯酶功能,，生命支持,脱离毒物环境：消化道、皮肤、空气,2碳酸氢钠溶液(DDT中毒忌用)洗胃或,1: 5000高锰酸钾(马拉硫磷中毒忌用) 洗胃,阿托品0.050.1mg/kg, iv，后0.05mg/kg, q10min,瞳孔散大后改0.02mg/kg, q30min，逐渐延长间隔,解磷定1530mg/kg，q412h, ivgtt 至AchE正常,生命支持，透析治疗,有机磷中毒解救重点：恢复胆碱酯酶功能，生命支持,复方苯乙哌啶中毒,含苯乙哌啶、阿托品,解救重点：呼吸支持，控制惊厥,用1: 5000高锰酸钾洗胃，硫酸镁导泻,补液、利尿,氨茶碱 3mg/kg ivgtt q8h（无惊厥者）,呼吸支持,复方苯乙哌啶中毒含苯乙哌啶、阿托品,毒鼠强中毒,（四亚甲基二砜四氨）,解救重点：促毒排泄，控制惊厥，降颅压,迅速生理盐水洗胃、50硫酸镁导泻,控制惊厥：氯硝西泮：0.10.2mg/kg,iv q6-8h,鲁米那：1015mg/kg, im, 维持5mg/kgd,德巴金：1530mg/kg, ivgtt, 维持1mg/kgh,降颅压：肾上腺皮质激素，甘露醇，呋塞米,人工冬眠：氯丙嗪，度冷丁,血浆置换，血液透析？,拮抗剂：二巯基丙磺酸钠：5mg/kg, im, q8-12h 1W 或,二巯基丁二酸钠：20mg/kg,缓iv q8-12h 首剂加倍,可加用VitB,6,： 20mg/kg+25%GW ivgtt,生命支持，呼吸支持,毒鼠强中毒（四亚甲基二砜四氨）解救重点：促毒排泄，控制惊厥，,氟乙酰胺中毒,（有机氟类）,解救重点：拮抗，抗惊厥，抗心律失常,生理盐水洗胃，硫酸镁导泻,乙酰胺0.10.3g/kg, im, bid,抗惊厥：巴比妥，水合氯醛,防治室速：利多卡因，除颤,生命支持,氟乙酰胺中毒（有机氟类）解救重点：拮抗，抗惊厥，抗心律失常,强酸强碱中毒,解救重点：保护五官及皮肤黏膜，防治并发症,去除衣物，接触酸碱部分用清水冲洗。,一般禁止洗胃及催吐；,强酸：口服4氢氧化铝1020ml或豆浆,强碱：口服1醋酸或食醋,救治休克：低右，血浆,严重烧伤者：地塞米松0.250.5mg/kg，静注,处理呼吸道、胃肠道穿孔 及五官损伤，镇痛,强酸强碱中毒解救重点：保护五官及皮肤黏膜，防治并发症,肉毒中毒,解救要点：呼吸及生命支持，改善脑功能,用1: 5000高锰酸钾或活性炭洗胃,抗毒素治疗(皮试后使用)：5k10ku, q6h2,给氧，呼吸支持,胞二磷胆碱，,补液、利尿、生命支持,肉毒中毒解救要点：呼吸及生命支持，改善脑功能,蜂,螫伤,解救重点：抗过敏，防治MOSF,喉水肿，呼吸衰竭，DIC，肾衰，脑水肿，肝损,拔除伤口内毒刺，以3氨水或苏打水等碱性溶液洗敷伤口，炉甘石洗剂外涂。,扩创后局部可注射3依米丁1ml（稀释至49ml）,葡萄糖酸钙静滴,肾上腺皮质激素：过敏性休克，肺水肿，喉水肿,生命支持；呼吸支持，气管切开；腹膜透析,蜂螫伤 解救重点：抗过敏，防治MOSF,一氧化碳中毒,及早供氧，纠正缺氧性脑病,开窗通风或脱离中毒环境，,吸氧，昏迷者用高压氧治疗（515d),抗惊厥,纠正脑水肿：甘露醇,0.5g/kg,iv，q6-8h,胞二磷胆碱,0.25g,ivgtt；补充大量Vit,C,提供生命支持,一氧化碳中毒及早供氧，纠正缺氧性脑病,亚硝酸盐中毒,解救要点：纠正MetHb血症，纠正缺氧,用生理盐水洗胃，硫酸镁导泻,1亚甲蓝以0.10.2ml/kg/次，稀释后缓iv，或维生素C 0.51g稀释后iv；12h可重复应用,气促者给予吸氧,控制惊厥及休克，生命支持,亚硝酸盐中毒解救要点：纠正MetHb血症，纠正缺氧,甲醇中毒,抢救要点：拮抗，呼吸支持，眼保护，抗惊厥,迅速用2NaHCO,3,洗胃(轻柔)，导泻,静注5乙醇葡萄糖溶液10ml/kg,ivgtt，,4-甲基吡唑10mg/kg，口服q12h至恢复正常,肾上腺皮质激素：氢考10mg/kg, ivgtt,纠正电解质紊乱和酸中毒，补充VitB,1,及 B,6,视力异常：高压氧舱,MOSF：呼吸支持，抗惊厥，透析治疗，血浆置换,甲醇中毒抢救要点：拮抗，呼吸支持，眼保护，抗惊厥,河豚鱼中毒,抢救要点：,呼吸及生命支持，利尿排毒,用活性炭混悬液或2碳酸氢钠洗胃，硫酸镁导泻,利尿排毒： 5葡萄糖液ivgtt，促进利尿排毒,可用阿托品0.02mg/kg,山莨菪碱0.5mg/kg iv,使阿托品化,肾上腺皮质激素短期应用,呼吸支持，抗休克，抗惊厥，补充维生素B,对症处理：呕吐、剧烈腹痛、消化道出血,河豚鱼中毒抢救要点：呼吸及生命支持，利尿排毒,氯气中毒,抢救要点：,维持呼吸循环功能，防治肺水肿,脱离毒气环境，保持安静，吸氧，维持呼吸循环功能,注射地塞米松 0.3mg/kg和氨茶碱4mg/kg，q68h37d,呼吸道刺激症状：4碳酸氢钠溶液雾化吸入,眼或皮肤症状：2碳酸氢钠冲洗,肺水肿：速尿 l2次，,防治肺部感染，支气管舒张剂,氯气中毒抢救要点：维持呼吸循环功能，防治肺水肿,谢谢,！,谢谢！,参考文献,Barkin RM: Pediatric Emergency Medicine (2nd edition), Mosby-Year Book. Inc (1997), St. Louis, Missouri, Part 7 Poisoning , P52777,Tenenbein M: Recent advancements in pediatric toxicology. Pediatr Clin North Am 1999,46(6):117988,Fleisher GR: Textbook of Pediatric Emergency Medicine (3rd edition), Williams & Wilkins 1993, Baltimore Maryland. Chapter 85 Toxicologic Emergencies, p74558,王德炳：危重急症的诊断与治疗,急性中毒的诊断和处理,中国科技出版社（北京,1996,）,P500,5,李焕德：解毒药物治疗学,概论,人民卫生出版社（北京,2001,）,P1,43,朱子扬：中毒急救手册（第二版）,第二篇,各论,上海科技出版社（上海,1999,）,P1831091,陈灏珠：实用内科学（第,11,版）急性中毒的处理,人民卫生出版社（北京,2001,）,P749,54,伏军贤等：杀鼠剂中毒的诊治进展 中国急救医学2002;22(1):5961,王保全等：急性毒鼠强中毒治疗研究 中国急救医学2001;21(7):423,参考文献Barkin RM: Pediatric Eme,