短暂性脑缺血发作

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,短暂性脑缺血发作,主讲内容,本病概述,2,临床表现,1,病因及病机,3,辅助检查,5,治疗,4,诊断及鉴别诊断,6,预后,本,病概述,短暂性脑缺血发作（,transient ischemic attack,TIA,）是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。每次发作持续数分钟至,1,小时，不超过,24,小时即完全恢复，但常有反复发作。有人将,TIA,形象地比喻为“大脑间歇性跋行”，被公认为缺血性卒中最重要的危险因素，近期频繁发作的,TIA,是脑梗死的特级警报，,4,一,8,完全性卒中患者发生于,TIA,之后。有人认为颈内动脉系统,TIA,和表现为一过性黑蒙的椎一基底动脉系统,TIA,最易发生脑梗死，心房纤颤合并的,TIA,易发生栓塞性脑梗死。,一、病因及发病机制,TIA,的病因尚不完全清楚。其发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关。,1,微栓塞微栓子主要来源于颈内动脉系统动脉硬化性狭窄处的附壁血栓和动脉粥样硬化斑块的脱落、胆固醇结晶等，微栓子阻塞小动脉后出现缺血症状，当栓子破碎或溶解移向远端时，血流恢复，症状消失,2,脑血管痉挛脑动脉硬化后的狭窄可形成血流旋涡，刺激血管壁发生血管痉挛；用钙拮抗剂治疗,TIA,有效也支持血管痉挛学说,。,3,血液成分、血流动力学改变某些血液系统疾病如真性红细胞增多症、血小板增多症、白血病、异常蛋白血症和贫血等，各种原因所致的高凝状态及低血压和心律失常等所致的血流动力学改变等都可引起,TIA,。,4,，其他如脑实质内的血管炎或小灶出血、脑外盗血综合征和颈椎病所致的椎动脉受压等,。,二、临床表现,1,TIA,好发于中老年人（,50?70,岁），男性多于女性。发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于,5,分钟左右达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，,每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。,2.,颈内动脉系统,TIA,的表现,（,1,）常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮层支的分水岭去缺血的表现。,(2),特征性症状：,眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍）和,Horner,征交叉瘫（病变侧,Horner,征、对侧偏瘫）主侧半球受累可出现失语症。,（,3,）可能出现的症状：对侧单肢或半身感觉异常，,如偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区缺血的表现对侧同向性偏盲，较少见；为大脑中动脉与大脑后动脉皮层支或大脑前动脉、中动脉、后动脉皮层支分水岭去缺血而使顶、枕、颞交界区受累所致。,3.,椎,-,基底动脉系统,TIA,的表现,(1),常见症状：眩晕、平衡失调，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系缺血表现,;,少数可伴耳鸣，系内听动脉缺血致内耳受累。,(2),特征性症状,:,跌倒发作：表现患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起；系下部脑干网状结构缺血所致；,短暂性全面性遗忘症：发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分钟至数十分钟；发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持；是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹窿所致双眼视力障碍发作：因双侧大脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮层受累，引暂时性皮质盲。,(3),可能出现的症状：吞咽障碍、构音不清：是脑干缺血所致球麻痹或假性球麻痹的表现共济失调,:,因椎动脉及基底动脉小脑分支缺血导致小脑功能障碍意识障碍伴或不伴瞳孔缩小：是高位脑干网状结构缺血累及网状激活系统及交感神经下行纤维所致一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍：,是三叉神经脊束核及同侧脊髓丘脑束缺血的表现眼外肌麻痹和复视：为中脑或脑桥缺血的表现交叉性瘫痪：是一侧脑干缺血的典型表现，可因脑干缺血的部位不同而出现不同的综合征，表现为一侧动眼神经、外展神经或面圣经麻痹，对侧肢体瘫痪。,三辅助检查,EEG,、,CT,或,MRI,检查大多正常，部分病例可见脑内有小的梗死灶或缺血灶。弥散加权,MRI,或,PET,可见片状缺血区。,DSA/MRA,或彩色经颅多普勒,TCD,可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑，,TCD,微栓子监测适合发作频繁的,TIA,病人。血常规和生化检查也是必要的。神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害。,四,.,诊断及鉴别诊断,1.,绝大多数,TIA,病人就诊时症状已消失，故期诊断主要依靠病史。有典型临床表现者诊断不难，但确定病因十分重要，大多数病人应当进行某些辅助检查，有助于选择适当的治疗方法。,当前，,TIA,的临床诊断有不同程度的扩大化倾向，已引起国内外的关注。美国国立神经疾病与卒中研究所脑血管病分类,(,第,3,版,),中提出，,TIA,的临床表现最常见的是运动障碍，如只出现肢体一部分或一侧面部感觉障碍、视觉丧失或失语发作，诊断必须慎重；有些症状如麻木、头昏也很常见，但不一定表明是,TIA,。并明确提出不属于,TIA,的症状有：不伴,有后循环（椎,-,基底动脉系）障碍其他体征的意识丧失强直性及,/,或阵挛性痉挛发作躯体多处持续进展性症状闪光暗点。,2.,需与以下疾病鉴别,(1),部分性癫痫：特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐，从躯体的一处开始，并向周围扩展，多有脑电图，,CT/MRI,检查可发现脑内局灶性病变。,(2),梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐与椎,-,基底动脉,TIA,相似，但每次发作持续时间往往超过,24,小时，伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在,50,岁以下。,(3),心脏疾病：阿,-,斯综合征，严重心律失常如室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动、多源性室性早搏、病态窦房结综合征等，可因阵发性全脑供血不足，持续头昏、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，心电图、超声心电图和,X,线检查常有异常发现。,(4),其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可出现类,TIA,发作症状，原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍，应注意排除。,五,.,治疗,治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。,1.,病因治疗 对有明确病因者应尽可能针对病因治疗，如高血压病人应控制高血压，使,BP,140/90mmHg,，糖尿病人伴高血压者宜控制在更低水平,(Bp,130/85mmHg);,有效地控制糖尿病、高脂血症,(,使胆固醇,6.0mmol/L,LDL,2.6mmol),、血液系统疾病、心律失常等也很重要。对颈动脉有明显动脉粥样硬化斑、狭窄,(,70%),或血栓形成，影响了脑内供血并有反复,TIA,者，可行颈动脉内剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管内介入治疗等。,2.,预防性药物治疗,(1),抗血小板聚集剂：可减少微栓子发生，减少,TIA,复发。可选用阿司匹林,50325mg/d,，晚餐后服用；噻氯匹定,125250mg,12,次,/d,，或,Clopidogre75mg/d,，可单独应用或双嘧达莫联合应用。这些药物宜长期服用，治疗期间应监测临床疗效和不良反应，噻氯匹定副作用如皮炎和腹泻较阿司匹林多，特别是白细胞减少较重，在治疗的前三个月应定期检查白细胞计数。,(2),抗凝药物：对频繁发作的,TIA,，特别是颈内动脉系统,TIA,较抗血小板药物效果好，对渐进性、反复发作和一过性黑蒙的,TIA,可起预防卒中的作用。可用肝素,100mg,加入,5%,葡萄糖或,0.85%,生理盐水,500ml,内，以每分钟,1020,滴 的滴速静脉滴注；若情况紧急可用肝素,50mg,静脉推注，其余,50mg,静脉滴注维持；或选用低分子肝素,4000IU,，,2,次,/d,，腹壁皮下注射较安全。也可选择华法林,24mg/d,，口服。抗凝治疗的确切疗效还有待进一步评估。,(3),其他：包括中医中药，如丹参、川芎、红花、水蛭等单方或复方制剂，以及血管扩张药（如脉栓通或烟酸占替诺静脉滴注，罂粟碱口服）、扩容药物（如低分子右旋糖酐）。,3.,脑保护治疗 对频繁发作的,TIA,，神经影像检查显示有缺血或脑梗死病灶者，可给予钙拮抗剂（如尼莫地平、西比灵、奥力保克）脑保护治疗。,六,.,预后,未经治疗或治疗无效的病例，约,1/3,发展为脑梗死，,1/3,继续发作，,1/3,可自行缓解。,