多发性肌炎浙江大学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发性肌炎浙江大学,多发性肌炎浙江大学多发性肌炎浙江大学运动系统分类,临床症状学,解剖生理,定位诊断,上下单位瘫痪区别神经系统损害的定位诊断 运动系统,多发性肌炎浙江大学多发性肌炎浙江大学多发性肌炎浙江大学运动系,运动系统,分类,临床症状学,解剖生理,定位诊断,上下单位瘫痪区别,神经系统损害的定位诊断 运动系统,运动系统分类神经系统损害的定位诊断 运动系统,分 类,下运动神经元,上运动神经元(锥体系统),锥体外系统,小脑系统,神经系统损害的定位诊断 运动系统,分 类神经系统损害的定位诊断 运动系统,锥体外系统,广义的锥体外系统,:,锥体系统以外的所有躯体运动系统,锥体外系统解剖生理不完全明了,涉及脑内不少结构,结构复杂,纤维联系广泛,狭义的锥体外系统,:,纹状体系统,(,纹状体,红核,黑质及丘脑底核,-,基底节,),锥体外系统广义的锥体外系统:锥体系统以外的所有躯体运动系统,锥体外系统,调节肌张力,协调肌肉运动,维持和调整体态姿势,担负半自动的刻板动作及反射性的运动,锥体外系统调节肌张力,协调肌肉运动,小脑系统,解剖,小脑结构,传入,传出,生理,维持躯体平衡,调节肌张力,协调随意运动,小脑系统解剖,临床症状学,自主运动,兴奋性,抑制性(瘫痪)上单位、下单位,不自主运动,锥体外系肌张力改变,小脑平衡、共济障碍,神经系统损害的定位诊断 运动系统,临床症状学 自主运动神经系统损害的定位诊断 运动系统,不自主运动,肌强直(,rigidity),静止性震颤,(,static tremor),：,节律性抖动。,舞蹈样运动,(,choreic movement)：,不规则、无节律、无目的、突发骤止的动作。,手足徐动症(,athetosis),：,上肢远端的游走性肌张力增高或降低。,扭转痉挛,(,torsion spasm)：,围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主动作。,偏身投掷运动 (,hemiballismus),为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动,肢体近端重,故运动幅度大,力量强,是对侧丘脑底核损害引起。,抽动症,(,tic)：,单个或多个肌肉的快速收缩动作,固定于一处或游走性。,抽动秽语综合症,(,Gilles dela Tourette,综合症):,见于儿童,主要表现为面肌抽动症 , 呼吸发音的抽动症以及秽语等。,*急性肌张力障碍,*迟发性运动障碍,神经系统损害的定位诊断 运动系统,不自主运动肌强直(rigidity)偏身投掷运动 (hem,解剖生理(1),上运动神经元支配,下运动神经元的运,动功能，两者均属,于,随意运动系统。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,解剖生理(1)上运动神经元支配神经系统损害的定位诊断 运动,解剖生理(3),下运动神经元,脊髓前角细胞脑神经运动核及其发出的神经轴突,它是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板。,每个前角细胞支配50200个肌纤维。每个运动神经元和它们所支配的一组同一组化类型(,I,型或,II,型)的肌纤维,称为一个运动单位,神经系统损害的定位诊断 运动系统,解剖生理(3)下运动神经元神经系统损害的定位诊断 运动系统,定位诊断(1),上运动神经元或中枢性瘫痪大脑皮质运动区或锥体束,皮质,:,局限性抑制性病变单瘫(上下肢或面瘫),刺激性病变 局限性运动癫痫,Jackson,癫痫,:,按运动区皮质代表区排列次序进行扩散因皮质运动区呈一条长带，代表区分布如感觉。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,定位诊断(1)上运动神经元或中枢性瘫痪大脑皮质运动区或锥体,定位诊断(2),内囊,:对侧较完全偏瘫或三偏；锥体束纤维,最集中，并紧邻丘脑辐射和视辐射。,脑干,:交叉性瘫痪(本侧本平面脑神经运动,核未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质,脑干束)，如中脑,weber,综合征脑桥,millard-gubler,综合征。,脊髓:,颈部 四肢瘫,胸部截瘫,定位诊断(2)内囊:对侧较完全偏瘫或三偏；锥体束纤维,定位诊断(3),下运动神经元径路的损害引起肌肉瘫痪称下运动神经元瘫痪或,周围性瘫痪,脊髓前角细胞：,弛缓性瘫痪，无,感觉障碍，呈节段型。急性起病,者多见于,脊髓前角灰质炎；,慢性,起病者因部分未死亡前角细胞受,到病变刺激可出现肉眼刚可辨认,的肌纤维跳动, 称,肌 束 性 颤 动,(,fasciculation),或肉眼不能识,别只能在肌电图上显示的,肌纤维,性颤动(,fibrillation),.,前根：,节段型瘫痪或肌痉挛，常,伴有根性疼痛和节段性型感觉障,碍，无,FS,或,FB.,神经丛：,损害常引起一个肢体的,多数周围神经的瘫痪和感觉障碍,以及植物神经功能障碍。,周围神经：,瘫痪及感觉障碍的分,布同每个周围神经的支配关系一,致；多发性神经炎时出现对称性,四肢远端肌肉瘫痪和萎缩,并伴手,套-袜型感觉障碍。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,定位诊断(3)下运动神经元径路的损害引起肌肉瘫痪称下运动神经,上下单位瘫区别,体征中枢性瘫痪周围性瘫痪,瘫痪分布整个肢体为主肌群为主,肌张力增高降低,腱反射亢进减弱或消失,病理反射有无,肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显,肌束颤动无可有,肌电图,NCS,正常,NCS,异常,无失神经损害有失神经损害,神经系统损害的定位诊断 运动系统,上下单位瘫区别体征中枢性瘫痪周围性瘫痪神经系统损害,肌 病,肌 病,定义,广义：,任何原因引起肌纤维功能不良，导致肌无力。,神经源性（上、下运动单位）,神经肌肉接头,肌肉,狭义：,指病变原发于肌肉本身,定义广义：,发病机制,:,神经肌接头病变,肌肉病变,膜离子通道病,能量代谢病,膜内病变,发病机制:神经肌接头病变,临床表现,肌无力,/,乏力,-,范围和进程,肌萎缩,(,肌肉或神经,)/,皮下脂肪萎缩,/,消瘦,肌肥大,真性肥大,/,假性肥大,全身性,/,局限性,肌痛：精神因素？炎症性，代谢性，缺血性,肌强直,临床表现肌无力/乏力-范围和进程,辅助检查,肌酶,肌电图,肌肉病理,基因检测,辅助检查肌酶,炎症,/,免疫性肌病,肌肉纤维间和肉纤维内炎症细胞侵润,表现为肌肉疼痛和无力,多发性肌炎,皮肌炎,包涵体肌炎,其他炎性肌病,感染性肌病,炎症/免疫性肌病肌肉纤维间和肉纤维内炎症细胞侵润,表现为肌肉,多发性肌炎,和皮肌炎,多发性肌炎,定 义,多发性肌炎（,Polymyositis,PM,）和皮肌炎（,Dermatomyositis,DM,）是骨骼肌非化脓性炎性肌病。,PM,指皮肤无损害，如肌炎伴皮疹者称,DM,。,临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变,导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。,定 义多发性肌炎（Polymyositis,PM）和皮,病因和发病机制,病因不明，属自身免疫性疾病。,发病机理与病毒感染、免疫异常、遗传,(HLA-DR3, HLA-DR52),及肿瘤等因素有关,肌细胞内已发现微小,RNA,病毒样结构，用电子显微镜还发现在皮肤和肌肉血管壁与内皮细胞中，发现了类似副粘液病毒核壳体的管状包涵体,细胞介导的免疫反应对肌肉起着重要作用。骨骼骨血管内有,IgM,、,IgG,、,C3,的沉积，特别在儿童型皮肌炎阳性率更高。,恶性肿瘤与皮肌炎的相关现象提示肿瘤可以引起肌炎，这可能是由于针对肌肉和肿瘤的共同抗原发生免疫反应的结果,病因和发病机制病因不明，属自身免疫性疾病。,流行病学,我国,PM/DM,并不少见，但发病率不清楚,发病率为,2-5/10,万人，女性多见，男女之比为,1:2,本病可发生在任何年龄，发病呈双峰型，在儿童,514,岁和成人,4560,岁各出现一个高峰。,流行病学我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚,临床表现,-,发病,本病在成人发病隐匿，儿童发病较急,急性感染可为其前驱表现或发病的病因,早期症状为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降,临床表现-发病本病在成人发病隐匿，儿童发病较急,临床表现,-,肌肉,近端肌,多数无远端肌受累,对称性损害,早期可有肌肉肿胀、疼痛或压痛,(,约,25%),晚期出现肌萎缩,临床表现-肌肉近端肌,多数无远端肌受累,临床表现,-,肌肉无力,肩带肌及上肢近端肌无力,骨盆带肌及大腿肌无力,颈屈肌可严重受累：平卧抬头困难，头常后仰,喉部肌肉无力造成发音困难，声哑,咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出,食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等,胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难,临床表现-肌肉无力肩带肌及上肢近端肌无力,临床表现,-,皮肤损害,皮损特点：（,1,）眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于,60%-80%DM,患者；（,2,）,Gottron,征，皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。,临床表现-皮肤损害皮损特点：（1）眶周水肿伴暗紫红皮疹，见,临床表现,-,皮肤损害,微暗的红斑，伴淡紫色的眶周水肿，皮损稍稍高出皮肤，表面光滑或有鳞屑,临床表现-皮肤损害微暗的红斑，伴淡紫色的眶周水肿，皮损稍稍高,临床表现,-,其他器官,关节,:,关节痛和关节炎见于约,20%,的患者,消化道,: 10%-30%,患者出现吞咽困难，食物反流,肺,:,约,30%,患者有肺间质改变,心脏,:1/3,患者病程中有心肌受累,肾脏,:,肾脏病变很少见,横纹肌溶解，肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭,局灶性增殖性肾小球肾炎,临床表现-其他器官关节:关节痛和关节炎见于约20%的患者,临床表现,-,其他并发,恶性肿瘤,:,约,1/4,患者，特别,50,岁,DM,发生肿瘤的多于,PM,其它结缔组织病,:,约,20%,临床表现-其他并发恶性肿瘤:约1/4患者，特别50岁DM发,辅助检查,-,肌酶,ESR,半数升高,肌酶升高,:,绝大多数病人在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，为本病诊断的重要血清指标之一,肌酶包括肌酸激酶（,CK,）、醛缩酶（,ALD,）、乳酸脱氢酶（,LDH,）、门冬氨酸氨基转移酶,(AST),。,CK,最敏感,诊断、疗效监测及预后的评价指标。,晚期肌萎缩后肌酶不再释放。,辅助检查-肌酶ESR半数升高,辅助检查,-,肌红蛋白测定和自身抗体,肌红蛋白测定,:,在多数肌炎患者的血清中增高，有时可先于,CK,自身抗体,抗核抗体,(ANA),：,20%-30%,Jo-1,抗体：是标记性抗体，阳性率为,25%,，合并有肺间质病变达,60%,辅助检查-肌红蛋白测定和自身抗体肌红蛋白测定:在多数肌炎患,辅助检查,-,肌电图,肌电图,:,几乎所有病人肌源性损害,肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电,轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位,最大收缩时出现病理性干扰相,辅助检查-肌电图肌电图:几乎所有病人肌源性损害,辅助检查,-,肌活检,肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞为主）浸润,肌纤维变性坏死、再生，表现为肌束大小不等、纤维坏死，再生肌纤维嗜碱性，核大呈空泡，核仁明显,肌纤维萎缩以肌束周边最明显为特征,辅助检查-肌活检肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（淋巴细胞、巨,治疗,激素首选：,大剂量开始，,6,周左右开始见效，维持,812,周减量,每,24,周减,510mg,，减至,30mg qod,（一般,1,年左右）,维持量后继续用药,2,年以上,免疫抑制剂：硫唑嘌呤，,CTX,IVIG,血浆置换,合并恶性肿瘤切除肿瘤，肌炎症状可自然缓解,治疗激素首选：,包涵体肌炎,/,肌病,可分为散发性和遗传性,散发性为炎症性,遗传性称为包涵体肌病,病理特点：肌纤维胞浆内镶边空泡,包涵体肌炎/肌病可分为散发性和遗传性,包涵体肌炎,(inclusionbodymyositis),50,岁以上男性，男女,= 31,缓慢隐匿起病，远端无力重，明显股四头肌萎缩，不对称,无明显肌痛,肌酶升高不明显,对激素治疗反应差,EMG,肌原性损害为主，常混合有神经原性改变,病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体,活检炎症细胞浸润,包涵体肌炎(inclusionbodymyositis),包涵体肌病,常隐遗传，基因定位,17p13.1,少年起病，远端为著，极少影响股四头肌,病理没有炎细胞浸润和,COX,阴性纤维,包涵体肌病常隐遗传，基因定位17p13.1,其他炎性肌病,肉芽肿性肌炎：多为结节病的肌肉损害,嗜酸性肌炎，嗜酸性肌筋膜炎,非感染性局灶性肌炎,多见于股四头肌、腓肠肌,单个肿大疼痛病灶，无关节受累,自限，很少复发,其他炎性肌病肉芽肿性肌炎：多为结节病的肌肉损害,感染性肌病,病毒性肌炎,流感后肌炎,流行性肌（胸）痛：科萨奇病毒,B,5,病毒后疲劳综合征,细菌性肌炎,真菌性肌炎,寄生虫性肌炎：囊虫病，旋线毛虫病,感染性肌病病毒性肌炎,累积性肌病,脂质沉积性肌病,糖原累积病,淀粉累积性肌病,累积性肌病脂质沉积性肌病,脂质沉积性肌病,不能耐受运动和近端肌无力为主要表现,病情呈发作性或波动性，常有自发缓解,激素治疗有效，症状短期内缓解,肌肉病理证实肌纤维内脂滴明显增多,脂质沉积性肌病不能耐受运动和近端肌无力为主要表现,脂质沉积性肌病,生化分类,肉毒碱缺乏症：近端无力，激素或肉毒碱治疗有效,肉毒碱棕榈转移酶,(CPT),缺乏症：发作性肌肉疼痛和痉挛伴肌红蛋白尿为特征，高糖中脂饮食可减少发作,乙酰辅酶,A,脱氢酶缺乏症：易疲劳和近端肌无力，核黄素治疗有效，肌纤维内除脂滴增多外，糖原也稍多，伴有线粒体形态异常,肌腺苷脱氨酶,(MADA),缺陷,细胞色素,C,氧化酶,(COX),缺陷,脂质沉积性肌病 生化分类肉毒碱缺乏症：近端无力，,糖原累积病,活动不耐受，活动后肌肉痉挛和肌红蛋白尿,Usually occurs after intense exercise,与脂质沉积性肌病的区别,Most common cause of recurrent myoglobinuria,Myoglobinuria occurs after moderate exercise or prolonged fasting,与线粒体疾病的区别,Premature fatigue or breathlessness after normal activities of daily living,Myalgias but no cramps,糖原累积病活动不耐受，活动后肌肉痉挛和肌红蛋白尿,糖原累积病,根据所缺乏酶的不同分,l2,型。其中累及神经肌肉系统者主要为,II,型和,V,型,II,型，,酸性麦芽糖酶（,1,，,4-,葡萄糖苷酶，,GAA,）缺乏,17q23,婴儿型,(1,岁以内发病,) Pompe,病,青少年型,(1,19,岁发病,) Hers,病,成人型,(2O,岁以后发病,),V,型，,磷酸化酶缺乏（,McARDLES,病）,11q13,糖原累积病根据所缺乏酶的不同分l2型。其中累及神经肌肉系统者,AMYLOIDOSIS,Deposition of insoluble fibrillar proteins,Most disorders Extracellular spaces of tissues; IBM Intracellular,Polyneuropathy: small fiber,Myopathy,Myelopathy,Cardiomyopathy,Ophthalmologic,Renal failure,Amyloidoma,AMYLOIDOSISDeposition of insol,Amyloid myopathy,50 to 80 y/o; Male : Female 4:1,Weakness: Proximal; Legs Arms; Dysphagia: 25%,Muscle pain: 40%; Macroglossia,Tendon reflexes: Reduced in 60%,Associated features,Sensory &,autonomic,neuropathy,Cardiac 70%,Renal 33%,Monoclonal gammopathy,60%,Amyloid myopathy50 to 80 y/o;,Amyloid myopathy,Laboratory,Serum CK: Usually normal; Occasional mild elevation;,EMG: Myopathy,Spontaneous activity,70%,Nerve conductions: Small CMAP,Muscle biopsy: Myopathy,Variation in muscle fiber size,Muscle fiber degeneration & Regeneration: 20%,Abnormal muscle fibers surrounded by granular basophilic material,Amyloid,locates Perimysium, Perivascular & Endomysium surrounding muscle fibers,Denervation: 40%,Amyloid myopathy Laboratory,先天性肌病,中央轴空肌病,中央核肌病,/,肌管性肌病,杆状体肌病,先天性肌萎缩,Ullrich,病,Multicore,肌型比例失调,先天性肌病中央轴空肌病,遗传性肌病,-,进行性肌营养不良,遗传性肌肉变性疾病,遗传方式有常染色体显性和隐性或,X,连锁隐性遗传,临床特点为缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和萎缩,无感觉障碍,电生理为肌源性损害,神经传导速度正常,病理特点,:,进行性的肌纤维坏死,再生和脂肪及结缔组织增生,无异常代谢产物堆积,遗传性肌病-进行性肌营养不良遗传性肌肉变性疾病,Duchenne muscular dystrophy,Genotype,:,Onset 3 to 5 yrs,Clinical,Weakness,Distribution,Proximal Distal,Symmetric,Legs & Arms,Course,Failure to walk: 9 - 13 years,Died:20-30 yers,Duchenne muscular dystrophy Ge,Duchenne muscular dystrophy,Muscle hypertrophy,Especially calf,May be generalized,Increases with age,Most due to fibrosis,Duchenne muscular dystrophy,Other clinical features,Cardiomyopathy,: Especially 15 years,Mental retardation,: Mean IQ 88,Night blindness,Other clinical features,Laboratory,Serum,CK LDH Very high,Liver enzymes: High AST & ALT,EMG,LaboratorySerum,Muscle biopsy,Dystrophin,: Absent staining,Muscle biopsyDystrophin: Absen,Becker muscular dystrophy,Clinical features,Onset 7 yrs,Weakness,Proximal Distal; Symmetric; Legs & Arms,Slowly progressive,Calf pain on exercise,Muscle hypertrophy: Especially calves,Cardiomyopathy and retardation : occur rare,Failure to walk 16 - 80 years,Becker muscular dystrophy Clin,Becker muscular dystrophy,Serum CK,Muscle biopsy,Myopathic,Reduced,dystrophin,staining,Becker muscular dystrophySerum,面肩肱型,(FSHD),常染色体显性遗传,青少年起病,临床特点面部和肩胛带肌,缓慢进行性加重躯干和骨盆带肌,视网膜和听力,20%,轮椅,生命年限接近正常,电生理为肌源性损害,肌酶轻度升高,病理,面肩肱型(FSHD)常染色体显性遗传,肢带型肌营养不良,常染色体显性和隐性遗传,10-20,岁发病,临床特点骨盆带肌,-,肩胛带肌,面部一般不受累,20,年左右丧失劳动能力,肌酶明显升高,电生理为肌源性损害,心电图正常,病理特点,肢带型肌营养不良常染色体显性和隐性遗传,眼咽型肌营养不良,常染色体显性遗传,也有散发,40,岁左右发病,眼咽肌,肌酶正常,眼咽型肌营养不良常染色体显性遗传,也有散发,远端型肌营养不良,常染色体显性变异型,多,40,岁以后发病,主要影响手足小肌肉,病程缓慢进展,远端型肌营养不良常染色体显性变异型,眼肌型肌营养不良,常染色体显性遗传,多,30,岁以前发病,上睑下垂为早期表现,后发生进展型眼外肌麻痹,病程缓慢进展,眼肌型肌营养不良常染色体显性遗传,神经原性肌萎缩,肌萎缩侧索硬化,脊髓肌萎缩症：,1,，,2,神经原性肌萎缩肌萎缩侧索硬化,其 他,线粒体肌病,肌球蛋白缺乏性肌病,秋水仙碱中毒性肌病,肌管聚积性肌病,其 他线粒体肌病,线 粒 体 病,线 粒 体 病,定义,线粒体肌病,:,遗传缺陷引起的线粒体代谢酶缺陷,ATP,合成障碍,能量来源不足导致骨骼肌不能耐受疲劳,.,同时累及中枢神经系统,既为脑线粒体肌病,临床多在,20,岁左右发病,骨骼肌极度不能耐受疲劳,常伴肌肉酸痛和压痛,定义线粒体肌病:遗传缺陷引起的线粒体代谢酶缺陷,ATP合成障,形 态,形 态,16569,bp,37genes,2rRNA,22tRNA,13polypeptides,7/42 subunits for NADH,3/13 subunits for cytochrome c oxidase,2/16 subunits for ATP synthase,1/11cytochrome b,16569bp,遗传特点,mtDNA,是裸露的，缺乏组蛋白和,DNA,结合蛋白的保护,mtDNA,复制快速且不具有校读功能，复制错误率高,细胞中可同时存在正常,mtDNA,和突变,mtDNA,mtDNA,编码基因排列紧密，无内含子，所以,mtDNA,的任何突变可影响到其基因组内的一些重要功能区域,mtDNA,突变基因的表型表达具有阈值效应,线粒体是半自主性细胞器,母系遗传,遗传特点mtDNA是裸露的，缺乏组蛋白和DNA结合蛋白的保护,着重提的两个遗传特点,阈值效应,T8993G,突变95%引起,Leighs,G11778A,低百分率突变导致,LHON;,高引起,Dystonia,A3243G,突变85%出现,MELAS;,530%时出现糖尿病和耳聋,母系遗传,母系遗传，孟德尔式遗传或者这二者的结合,线粒体病的表现型既是多样化的，同时又能相互重叠，也就是说同一个,mtDNA,的突变可以产生非常不同的表现型，而不同的突变也能产生相同的表现型，这就更增加了线粒体病遗传的复杂性,着重提的两个遗传特点阈值效应,线粒体病,基因分类1,Rearrangements (large scale partial deletions and duplications)-sporadic,Chronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO),Kearns-Sayre syndrome,Diabetes and deafness,Pearson marrow-pancreas syndrome,Sporadic tubulopathy,线粒体病基因分类1Rearrangements (larg,线粒体病,基因分类2,Point mutations-maternal,Protein encoding genes,LHON (G11778A, T14484C, G3460A),NARP/Leigh syndrome (T8993G/C),tRNA genes,MELAS (A3243G, T3271C, A3251G),MERRF (A8344G, T8356C),CPEO (A3243G, T4274C),Myopathy (T14709C, A12320G),Cardiomyopathy (A3243G, A4269G, A4300G),Diabetes and deafness (A3243G, C12258A),Encephalomyopathy (G1606A, T10010C),rRNA genes,Non-syndromic sensorineural deafness (A7445G),Aminoglycoside induced non-syndromic deafness (A1555G),线粒体病基因分类2Point mutations-ma,多发性肌炎浙江大学课件,线粒体病,临床分类,侵犯骨骼肌为主的线粒体病称为线粒体肌病,侵犯骨骼肌+中枢神经系统,称为线粒体脑肌病,Kearns,-,Sayre,综合征,(,KSS),慢性进行性眼外肌瘫痪,(,CPEO),肌阵挛性癫痫伴不整红边纤维,(,MERRF),线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作,(,MELAS),侵犯中枢神经系统为主,则称为线粒体脑病,Leber,遗传性视神经病,(,LHON),亚急性坏死性脑脊髓病,(,SNE,或,Leigh,病,),Alpers,病,Menkes,病,尚有大量中间类型,线粒体病临床分类侵犯骨骼肌为主的线粒体病称为线粒体肌病,Mitochondrial,disorders,mitochondrial myopathy,mitochondrial encephalomyopathy,mitochondrial encephalopathy,Mitochondrial disordersmitocho,多发性肌炎浙江大学课件,Kearns,-,Sayre,综合征,(,KSS),PEO onset before age 20,Pigmentary retinopathy,plus one of the following:,CSF protein 1 g/l,cerebellar ataxia,heart block,Kearns-Sayre 综合征(KSS)PEO onset,慢性进行性眼外肌瘫痪,(,CPEO),External ophthalmoplegia,Bilateral ptosis,Mild proximal myopathy,Other Neurologic abnormalities:,Cerebellar ataxia,Pendular nystagmus,Vestibular dysfunction and/or hearing loss,Endocrine dysfunction:,Short stature,Hypoparathyroidism,Diabetes,Gonadal dysfunction,Hyperaldosteronism,慢性进行性眼外肌瘫痪(CPEO)External ophth,肌阵挛性癫痫伴不整红边纤维,(,MERRF),Primary features,Myoclonus,Seizures(GTCS or absence),cerebellar ataxia,myopathy with RRF,Additional features,Dementia, optic atrophy; bilateral deafness; peripheral neuropathy; spasticity; multiple lipomata,肌阵挛性癫痫伴不整红边纤维(MERRF)Primary fe,MERRF,MERRF,是最早认识的由点突变造成的伴有,RRF,的多系统疾病,A8344G,、,G8363A、T8356C,突变,突变破坏了,tRNA,基因中高度保守的,T,C,环结构,使,tRNA,与核糖体连接受阻,影响线粒体正常的氨基酸转运,COX,染色常阴性,MERRFMERRF是最早认识的由点突变造成的伴有RRF的多,线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作,(,MELAS),Primary features,Stroke-like episodes before age 40 years,seizures and/or dementia,ragged-red fibres and/or lactic acidosis,Additional features,Diabetes mellitus; cardiomyopathy (hypertrophic leading to dilated); bilateral deafness; pigmentary retinopathy; cerebellar ataxia,线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)Prima,MELAS,至少报道了,19,种与,MELAS,有关的,mtDNA,点突变：,A3243G,、,T3271C,、,A3252G,、,T3291C,、,A3260G,、,G1642A,、,T7512C,、,G583A,等,以,A3243G,点突变最为常见,导致线粒体呼吸链酶复合体,I,和,活性的缺陷,COX,染色常阳性,MELAS至少报道了19种与MELAS有关的mtDNA点突变,重症肌无力,Myasthenia Gravis,重症肌无力,定 义,神经,-,肌肉接头（,NMJ,）,递质传递障碍,获得性自身免疫性疾病,定 义神经-肌肉接头（NMJ）,NMJ,影响疾病 神经肌肉接头（,NMJ),肉毒毒素中毒,高镁血症,Lambert-Eaton Sym,箭毒毒素中毒,有机磷中毒,NMJ影响疾病 神经肌肉接头（NMJ)肉毒毒素中毒,发 病 机 理,MG,是一种免疫性疾病,MG,与胸腺的关系,发 病 机 理MG是一种免疫性疾病,Myasthenia Gravis is mediated by blocking antibodies,Myasthenia Gravis is mediated,病 理,胸腺,80%MG,患者有胸腺异常,1020%,胸腺肿瘤,神经,-,肌肉接头,突触间隙增宽,突触后膜皱褶变少,受体变性,病 理胸腺,临床表现,-,概况,发病率：,820/10,万；患病率：,50/10,万,性别比： 女,:,男,3:2,发病年龄：数月,80,岁；两个高峰,诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩,临床表现-概况发病率：820/10万；患病率：50/10,临床表现,-,肌无力的特点,分布：,中轴肌,眼外肌,：,40,首先受累，,90,最终受累,其他颅神经支配肌肉：,515%,波动性,：,整个病情的波动性,晨轻暮重,活动加剧、休息缓解,胆碱酯酶抑制剂有效,临床表现-肌无力的特点分布：,重要的阴性症状与体征,感觉障碍,肌肉跳动,肌肉萎缩,腱反射,病理征,重要的阴性症状与体征感觉障碍,临床表现,-,危象,定义,:,急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力,不能维持换气功能,诱因,分型,肌无力性危象（,Myasthenic Crisis,）,胆碱能危象 （,Cholinergic Crisis,）,反拗危象 （,Brittle Crisis,）,临床表现-危象定义:急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力,不能,危 象 处 理,保持呼吸道通畅，呼吸机支持,积极控制感染,大剂量免疫球蛋白或血浆置换,激素治疗,护理和营养支持,危 象 处 理保持呼吸道通畅，呼吸机支持,诊 断,疲劳试验（,Jolly,试验），冰水试验,药物试验,电生理检查,重复电刺激（,RNS,）,单纤维肌电图（,SFEMG,）,乙酰胆碱受体抗体,（,AchR-ab,）测定,胸腺影像检查,其他免疫学指标、,诊 断疲劳试验（Jolly试验），冰水试验,药物试验,试验前 试验后,药物试验试验前 试验后,重 复 电 刺 激,重 复 电 刺 激,单 纤 维 肌 电 图,正常,SFEMG,异常,SFEMG,单 纤 维 肌 电 图 正常SFEMG,多发性肌炎浙江大学课件,Osserman,分 型,I,型,眼肌型,15-20%,仅眼肌受累,IIA,型,轻度全身型,30%,进展缓慢、,无危象,，对药物敏感,IIB,型,中度全身型,25%,严重骨骼肌和延髓肌受累，,无危象,，对药物欠敏感,III,型,重症急进型,15%,症状严重，快速进展，伴有危象，药物反应差，死亡率高，胸腺瘤高发,IV,型,迟发重症型,10%,症状同,III,型，但进展,2,年以上，可由,I,型发展到,II,型,Osserman 分 型I型眼肌型15-20%仅眼肌受累II,鉴 别 诊 断,Lambert-Eaton,综合征,病因,:2/3,伴发癌肿，尤其是小细胞肺癌,发病机制,中老年男性多,无力症状可早于肿瘤发现,四肢受累，颅神经支配肌肉很少受累,50%,伴自主神经症状,短暂用力后肌力增强,高频重复电刺激波幅增高达,200%,抗胆碱酯酶药无明显疗效,鉴 别 诊 断Lambert-Eaton 综合征,鉴 别 诊 断,肉毒毒素中毒,肉毒杆菌中毒流行病史,急性起病，进行性加重,无波动性,全身骨骼肌瘫痪,鉴 别 诊 断肉毒毒素中毒,鉴 别 诊 断,-,眼肌型肌营养不良,隐匿起病,青年男性多见,缓慢进行性加重,无波动性,药物治疗无效,辅助检查：肌酶（,CPK,、,LDH,），肌电图、肌活检,鉴 别 诊 断-眼肌型肌营养不良隐匿起病,鉴 别 诊 断,-,进行性延髓麻痹,延髓肌无力,症状进行性,无波动性,舌肌萎缩和纤颤,药物试验,其他神经系统体征,肌电图表现,鉴 别 诊 断-进行性延髓麻痹延髓肌无力,鉴 别 诊 断,-,多发性肌炎,也可累及咽喉和肢体近端肌,有炎症表现,肌肉疼痛和压痛,症状无波动性,肌酶明显增高,肌电图表现,肌活检,鉴 别 诊 断-多发性肌炎也可累及咽喉和肢体近端肌,抗胆碱酯酶药,-,治疗,作用机制,:,溴化吡啶斯的片剂：,(0.5-1h,2h,6-8h),60-120mg Tid,新斯的明针剂,(15-30min,1-2h),1mg im prn,副作用,:,M,样作用腹痛、腹泻、出汗、肉跳、呼吸道分泌物增加（可用阿托品对抗）,精神症状：谵妄、兴奋,抗胆碱酯酶药-治疗作用机制:,肾上腺皮质激素,作用机制,:,抑制自身免疫反应,抑制,AchR,抗体形成,增加突触前膜的,Ach,释放量,促进运动终板的再生和修复,适应证,:,适用用于各类,MG,儿童眼肌型重症肌无力，经抗胆碱酯酶药治疗效果不佳,成人眼肌型重症肌无力,全身型肌无力,胸腺切除前后,肾上腺皮质激素作用机制:抑制自身免疫反应,肾上腺皮质激素,方法,：,冲击疗法,递减法,渐增法,何时开始减量,如何减量,维持时间,疗效,70100%,缓解数周到一年，部分病人就此稳定,肾上腺皮质激素方法：,肾上腺皮质激素,副作用,注意早期的加重反应,长期副作用,感染,消化道出血,血糖升高,库欣综合征,股骨头坏死,骨质疏松,肾上腺皮质激素副作用,免疫抑制剂,作用机制,适应证：,不适合激素治疗,激素治疗无效,不能耐受,作用时间开始慢,选用药物：,环磷酰胺,硫唑嘌呤,环孢素,A,免疫抑制剂 作用机制,免疫抑制剂,副作用：,胃肠道反应,出血性膀胱炎,脱发,白细胞,血小板减低,肝肾功能减退,免疫抑制剂副作用：,胸腺手术,作用机制,:,去除始动抗原,适应证,:,成人各类,MG,特别伴胸腺肥大,高,AchR,抗体,胸腺瘤,年轻女性特别病程短于,6,月,-2,年,抗胆碱酯酶治疗反应不佳,疗效：,70%,患者症状缓解或治愈,胸腺手术 作用机制:去除始动抗原,胸腺放射治疗,胸腺放射治疗,血浆置换,作用机制,:,清除血浆中的,AchR,抗体及免疫复合物,适应证,危重和难治性,危象治疗,疗效：,使绝大多数病人症状缓解,1,周到数月,血浆置换作用机制:,大剂量静脉注射免疫球蛋白,作用机制,:,干扰,AchR,抗体结合,适应证,危重和难治性,危象治疗,疗效：,使绝大多数病人症状缓解,1,周到数月,大剂量静脉注射免疫球蛋白作用机制:,治 疗,-,总结,抗胆碱酯酶药,激素,免疫抑制剂,手术,血浆置换,/,静注丙球,治 疗-总结抗胆碱酯酶药,Medical/Legal Pitfalls,Rapid respiratory failure may occur if the patient is not monitored properly,使重症肌无力加重的药物,抗菌素类,:,氨基糖甙类,抗心律失常药,:,普鲁卡因酰胺等,抗癫痫药,:,苯妥因纳,抗风湿药,:,青霉胺,抗精神病药：碳酸锂,安定,麻醉药,Medical/Legal PitfallsRapid re,周 期 性 麻 痹,周 期 性 麻 痹,定义,发作性骨骼肌迟缓性瘫痪的一组肌病,发作时多伴血,K,改变,肌无力可持续数小时,-,数周,发作间期肌力正常,定义发作性骨骼肌迟缓性瘫痪的一组肌病,分类（发作时血,K,）,低钾型 最常见,高钾型,正常钾型,分类（发作时血K）低钾型 最常见,发病机制,离子通道病：,骨骼肌细胞膜的离子通道功能失常,发病机制离子通道病：,低钾型周期性麻痹,病因和发病机制,病理,临床表现,辅助检查,诊断和鉴别诊断,治疗,预后,低钾型周期性麻痹病因和发病机制,病因和发病机制,常染色体显性遗传病,国外多为家族性，国内多为散发,致病基因位于,1q31,，编码肌细胞钙通道,-1,亚单位，这个亚单位位于横管系统，是二氢吡啶复合受体的一部分，具有调节钙通道和肌肉兴奋,-,收缩偶联的作用。,K,大量流入细胞内，血,K,降低，膜静息电位下降，以致膜兴奋性下降，不能产生兴奋收缩偶联。,被削弱了的钙通道功能如何与低,K,诱发肌无力之间发生联系尚不明确。,病因和发病机制常染色体显性遗传病,临床特点,性别：男,/,女,= 34/1,发病年龄：任何年龄，,2040,岁好发,诱因：,寒冷，疲劳，饱餐，剧烈活动，情绪激动,发病时间：,常于饱餐后夜间睡眠或清晨起床时,发作时间：数小时,2,天,间隔时间：数周,数月,临床特点性别：男/女 = 34/1,临床表现,神志清楚,对称性迟缓性瘫痪,下肢,上肢，近端,远端,可伴肢体酸胀,特别是肢体近端,颅神经支配肌肉通常不受累，呼吸肌无力罕见，膀胱直肠括约肌不受累,发病前可有肢体疼痛,感觉异常,口渴,多汗,少尿,潮红,思睡,恶心,.,部分有自主神经功能障碍,临床表现神志清楚,临床表现,肌肉可有轻压痛,肢体肌张力低下,反射减弱或消失,膀胱直肠括约肌不受累,无感觉障碍,临床表现肌肉可有轻压痛,临床表现,甲亢伴周期性麻痹,散发,发作频率高,发作期限短,其他症状,甲状腺功能,临床表现甲亢伴周期性麻痹,辅助检查,发作期,1.,血,K3.5 mmol/L,2.ECG,：,辅助检查发作期,肌电图,运动单位电位,波幅,时限,消失,(,完全瘫痪时,),电刺激无反应,肌电图运动单位电位,诊 断,周期发作性短期对称性肢体迟缓性瘫痪,无意识障碍和感觉障碍,发作时血,K5.5,；,代谢性酸中毒,4.,药物：,DHCT,、速尿、二性霉素等,5.,过度胃肠道丢失：呕吐、腹泻等,鉴别诊断继发性低钾性麻痹,鉴别诊断,吉兰,-,巴雷综合征,四肢迟缓性瘫痪,常伴颅神经损害,常伴末梢型感觉障碍、根性疼痛,脑脊液蛋白,-,细胞分离,肌电图（,EMG+NCV+F-wave,）,鉴别诊断吉兰-巴雷综合征,鉴别诊断,重症肌无力,症状呈波动性，晨轻幕重，病态疲劳,颅神经所支配肌肉易受累,血钾正常，血,AchR-Ab,阳性,新斯的明试验阳性,肌电图（,RNS,）,胸腺,CT,鉴别诊断重症肌无力,鉴别诊断,-,高钾型周期性麻痹,基本上限于北欧国家,常染色体显性遗传,病因和发病机制,致病基因第,17,号染色体长臂,( 17q13),肌细胞钠通道,-,亚单位基因的点突变所致基因产物，钠的通透性异常,细胞外钾离子浓度升高,钠通道长时间开放,膜兴奋性消失,肌无力产生,膜对钠的通透性增加或肌细胞内钾,钠转换能力缺陷,发作时血钾比平时高, K,从肌细胞内运出，而钠离子进入细胞内,.,鉴别诊断-高钾型周期性麻痹 基本上限于北欧国家,临床表现,发病年龄：,10,岁,易发生在白天运动后,多先影响下肢近端,但也可类及颈部和颅神经支配肌,发作程度较轻,持续时间短：数分钟,1,小时,常伴痛性痉挛，部分伴手和舌肌强直,多数患者在,30,岁左右趋向好转,渐渐终止发作,.,补钙有效,临床表现发病年龄：10岁,辅助检查,发作时血,K,（,78mmol/L,）,CK ,心电图,:,高钾表现,T,波高尖,快速性心律失常,肌电图,:,纤颤电位和强直电位,发作高峰时静息电位,神经传导速度正常,辅助检查发作时血K（78mmol/L）,正常血钾型周期性麻痹,常染色体显性遗传,肌浆网纵管系统扩大,发病年龄：多,10,天,补钠好转,正常血钾型周期性麻痹常染色体显性遗传,预后,发作随年龄增长而减少,40,或,50,岁后发作终止,预后发作随年龄增长而减少,Thank you !,Thank you !,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,