失血性休克的护理培训课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,失血性休克的医疗护理,前序,休克有五个分类，而失血性休克只是其五种分类中其中一种。要掌握失血性休克，首选我们要知道以下问题：,1,、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？,2,、我们该怎么辨别病人是否出现了休克？,3,、病人出现失血性休克时，我们该怎么做？该怎么护理呢？,一、概念,休克,：,是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以,微循环障碍,，,代谢障碍,和,细胞受损,为特征的,病理性症候群,，是严重的全身性应激反应。,一、概念,失血性休克,：,是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。,二、休克的病因及分类,病因：,引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。,分类：,休克的分类方法也很多，这里主要讲按病因分类，分为,低血容量性休克,、,感染性休克,、,心源性休克,、,神经性休克,、,过敏性休克,五类。其中,低血容量性和感染性休克,为外科休克中,最常见,。,休克的分类,（一）,低血容量性休克,（二）,感染性休克,（三）,心源性休克,（四）,神经源性休克,（五）,过敏性休克,.,低血容量性休克,常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。,感染性休克,主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性感菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称之为内毒素性休克。,心源性休克,主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。,神经源性休克,常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。,过敏性休克,常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。,三、休克的临床表现,因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：,休克前期,休克期,休克晚期。,三、休克的临床表现,休克前期,:,失血量低于,20%,（,800ml,）。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（,100,次,/,分），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小,4.0kPa(30mmHg),，尿量正常或减少（,25,30ml/h,）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，很快进入休克期。,三、休克的临床表现,休克期,:,失血量达,20%,40%,（,800,1600ml,）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（,120,次,/,分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压,90,70mmHg,，脉压差,20mmHg,；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。,三、休克的临床表现,休克晚期,失血量超过,40%,（,1600ml,）。病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发,DIC,者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发,MODS,而死亡。,四、失血性休克的监测,传统的监测主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、血压、尿量、心 率、中心静脉压,(CVP),或肺动脉楔压等指标。有效的监测可以对失血性休克病人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克病人的预后。,1,、基础监测,包括精神状态、皮肤温度、色泽、,血压,、心率和尿量的改变。这些指标都在一定程上说明病情的进展和休克的转归，详细的,动态变化,记录提供着十分重要的治疗依据。,休克指数参考值,休克指数,=,脉率,/,收缩压,(mmHg),休克指数：,0.5,示血容量正常,1.01.5,提示有休克,2.0,为严重休克,血压,血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压,90mmHg,、脉压,20mmHg,是休克存在的表现，血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。,尿量,反映肾血流灌注的有用指标。对每小时尿量的观察已被列为危重病人的常规监测手段。尿量,25mL,h,，提示血容量不足或心缩无力。血压正常但尿量仍少且比重偏低提示有急性肾衰竭可能。尿量维持在,30 mL,h,，以上时，则休克已纠正。,2.,特殊监测,1.,中心静脉压,2.,肺毛细血管楔压,3.,心排出量和心脏指数,中心静脉压,中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉压的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。中心静脉压及其意义：,正常值：,612cmH2O,15cmH2O,时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高,20cmH2O,时，提示充血性心力衰竭,中心静脉压与补液的关系,CVP,血压 原因 处理原则,低 低 血容量严重不足 充分补液,低 正常 血容量不足 适当补液,高 低 心功能不全或 强心药物、,血容量相对过多 纠酸舒血管,高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管,正常 低 心功能不全或 补液实验,血容量不足,补液实验,取等渗盐水,250ml,，于,510,分钟内经静脉注入。,如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足,如血压不变而中心静脉压升高,35cmH2O,，则提示心功能不全,五、失血性休克的治疗,1.,体位，将头部和躯干抬高,2030,，以利于呼吸。下肢抬高,1520,，以利于静脉血回流。,（一）一般治疗,（一）一般治疗,2.,保持呼吸道通畅，尤其是休克伴昏迷者。方法是将病人颈部垫高，下颌抬起，使头部最大限度的后仰，同时头偏向一侧，以防呕吐物和分泌物误吸入呼吸道。,3.,休克病人保暖，盖上被、毯。,4.,必要的初步治疗：给予适当止痛，烦躁不安者可给予适当的镇静剂；心源性休克给予吸氧等。,（二）、补充血容量,补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克 的基本措施。故必须迅速建立,1,2,条大口径的静脉输液通道，快速输入平衡盐溶液，并同时采血配血。必要时,10,30,分钟内输入,500,2000,毫升。输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的，应接着输入胶体溶液等，以改善贫血和组织缺氧，加速组织细胞的灌注。,输血的选择,血红蛋白浓度：,100g/L,可不必输血,70g/L,可输浓缩红细胞,70100g/L,是可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功能决定是否输红细胞。,急性失血超过总量的,30%,可输全血。,输注方法,20%,以下失血量：输注晶体液，或适量胶体液，以恢复有效循环血量，一般不输血；,20%-40%,失血量：迅速输注晶体液，胶体液，补充有效循环血量，然后输注红细胞制剂，改善红细胞携氧能力；,40%,以上失血量：除补充上述晶体液、胶体液和红细胞制剂外，还应根据凝血功能情况适当选用浓缩血小板，或,FFP,，冷沉淀。,大量输血,大量输血是指,24h,内输入的血液超过受血者自身血容量,1,倍以上的输血。,大量输血可导致稀释性凝血因子缺乏和稀释性的血小板减少。,（三）止血,失血性休克应在纠正休克的同时，积极进行手术止血。如产后出血若用宫缩药物无法制止出血，则需输血的同时进行手术必要时切除子宫，以挽救患者生命。,六、护理措施,（一）补充血容量，恢复有效循环血量,1,、专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。,2,、建立静脉通路 迅速建立,1,2,条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测,CVP,。,3,、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。,六、护理措施,4,、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录,24h,出入量以作为后续治疗的依据。,5,、严密观察病情变化 每,15,30min,测,T,、,P,、,R,、,BP,一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量,30ml/h,提示休克好转。,六、护理措施,（二）改善组织灌注,1,、休克体位：将病人头和躯干抬高,20,30,，下肢抬高,15,20,，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。,六、护理措施,2,、抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每,15,秒测量血压一次，若血压下降超过,5mmHg,，应停止放气，并重新注气。,六、护理措施,3,、血管活性药物的应用：应用过程中应监测血压的变化，及时调整输液速度，使用时从低浓度、慢速度开始，每,5,10min,测一次血压。血压平稳后每,15,30min,测一次，并按药物浓度严格控制滴数。严防药物外渗。常见的血管活性药物：血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱等）,六、护理措施,（三）保持呼吸道通畅,1,、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动，促进肺的扩张，以改善缺氧状况。遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用,40%,50%,氧浓度，,6,8L/min,的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。,2,、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。,六、护理措施,（四）预防感染,1,、严格执行无菌技术操作流程。,2,、遵医嘱全身应用有效抗生素。,3,、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。必要时用,-,糜蛋白酶作雾化吸入，每日,4,次，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染的发生。,4,、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每,2h,翻身、拍背,1,次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。,失血性休克的护理措施,（五）调节体温,1,、密切观察体温变化。,2,、保暖：休克时体温降低，应予以保暖可采用盖棉被、羊毛毯等措施，也可通过调节病室内温度升高体温，一般室内温度以,20,左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等重要器官的血流灌注进一步减少。,3,、库存血的复温：低血容量性休克时，若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入,六、护理措施,（七）预防意外损伤：,对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。,谢谢,!,