帕金森病的治疗-课件

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Engl J Med,PD,病情进展,短半衰期的药物超过了机体的缓冲能力，,造成左旋多巴血药浓度波动,多巴胺神经元进行性变性缺失,纹状体储存和缓冲多巴胺的能力减弱,运动并发症发生,波动性,刺激纹状体多巴胺受体,下游信号转导、基因表达异常,基底节放电模式改变,LID,认识现状,一、,PD,治疗领域的研究,LID,发生机制,PD病情进展 短半衰期的药物超过了机体的缓冲能力，多巴胺神经,一、,PD,治疗领域的研究,LID,认识现状,Continuous Dopamine Stimulation,(,CDS,),理念的提出,PD,患者对,DA,浓度波动的缓冲能力减弱,同时,L-dopa,半衰期短,造成对纹状体,DA,受体的脉冲式刺激,认为,LID,的发生与,DA,受体受到脉冲式刺激有关,因此,用,DA,能药物对纹状体进行持续性刺激,有估计会推迟或阻止,LID,的发生,一、PD治疗领域的研究LID认识现状,一、,PD,治疗领域的研究,LID,临床应用,L-dopa i、v,肠道途径 临床不适用,类胰岛素泵,小剂量,L-dopa+T I,T I+L-dopa,与,L-dopa,比较:正在研究中,一、PD治疗领域的研究LID临床应用,一、,PD,治疗领域的研究,LID,临床应用,L-dopa+T I,:减少运动并发症的风险,C、 W Olanow, Movement Disorders, 2008,一、PD治疗领域的研究LID临床应用C、 W Olanow,一、,PD,治疗领域的研究,CDS,潜在的风险,DA,受体的脱敏,DA,受体的耐受,夜间可出现精神异常,解决方法:白天给药、,晚上停药(,DA,受体恢复),一、PD治疗领域的研究CDS潜在的风险,二、关于治疗,PD,的国内外指南,American Neurological Association,(,2002,年,2006,年,),The New England Journal of Medicine,(,2005,年,),European,Neurological Association,(,2006,年,),Movement Disorders Association,(,2006,年,),MDS of China,(,2009,年,),二、关于治疗PD的国内外指南American Neurolo,三、,PD,患者治疗的费用,三、PD患者治疗的费用,三、,PD,患者治疗的费用,50,岁发病,80,岁:治疗时间,30,年,￥,45,万,60,岁发病,80,岁:治疗时间,20,年,￥,30,万,70,岁发病,80,岁:治疗时间,10,年,￥,15,万,PD,患者(美多巴,3,#,/d+,珂丹,3,#,/d+,森福罗,1、5mg/d,),73、11,元,/d,2193、30,元,/,月,26319、60,元,/,年,三、PD患者治疗的费用50岁发病80岁:治疗时间30年,￥,四、,PD,治疗现状,早期,PD,治疗,何时开始治疗？,假如决定治疗,应注意什么？,保护性治疗有作用不？,早期治疗的目的及如何选药？,疗效不满意时如何调药？,药物治疗无效如何办？,四、PD治疗现状早期PD治疗,四、,PD,治疗现状,晚期,PD,治疗,症状波动治疗,剂峰异动症的处理,双相(剂峰和剂末)异动症的处理,“,开,”,、,“,关,”,现象,冻结有方法不？,如何看待,DBS,在,PD,治疗中的作用？,四、PD治疗现状晚期PD治疗,早期,PD,概定:指患者仅存在典型的,PD,运动症状,而不存在治疗诱发的运动并发症,也没有神经精神病症状和自主神经功能障碍,治疗目标:控制运动症状、预防并发症,五、早期,PD,的治疗,早期PD概定:指患者仅存在典型的PD运动症状,而不存在治疗诱,五、早期,PD,的治疗,患者开始药物治疗的最佳时机尚未明确,假如症状影响到患者的生活,建议开始药物治疗,开始药物治疗时应重点考虑以下两个问题:控制症状和预防运动并发症,其他需要考虑的因素:,控制症状、预防运动并发症、安全性、使用是否方便、价格等,症状严重程度、年龄、患者期望值、个人体验、并存疾病、社会经济阶层等,社会因素,患者因素,药物因素,五、早期PD的治疗患者开始药物治疗的最佳时机尚未明确,假如症,五、早期,PD,的治疗,神经保护治疗,MAO-BI,:推迟,L-dopa,治疗时间,6,个月,作用不持久(,I,、,II,级研究),L-dopa,:无法区别是症状改善依然保护(,1,项研究),DA,兴奋剂:溴隐亭、普拉克索、罗匹尼罗保护作用证据不充分(,3,项研究),抗胆碱能、金刚烷胺和,TI,无证据,利鲁唑、辅酶,Q10,GDNF,:用于保护治疗(现有证据不支持),VitE,:可降低,PD,发病率,已发病者无保护(荟萃分析),迄今为止,临床研究尚未证实某种药物有神经保护作用,五、早期PD的治疗神经保护治疗,早期,PD,治疗药物,a,、 早期,PD,不用皮下注射阿普不啡治疗,b,、 培高力特、溴隐亭、卡麦角林和其他麦角衍生物有心瓣膜纤维化的风险,不推荐作为一线治疗,c,、证据不足,不能给出相关推荐,d,、 恩托卡朋和托卡朋必须与左旋多巴合用,因为托卡朋具有肝毒性,因此不推荐用于早期,PD,的治疗,早期PD治疗药物a、 早期PD不用皮下注射阿普不啡治疗,五、早期,PD,的治疗,早期,PD,治疗建议,口服,DA,受体兴奋剂。推荐年轻患者(,65,岁)选择,DA,受体兴奋剂作为起始治疗。,L-dopa,是控制症状最有效的药物(,A,级推荐)。治疗数年后经常出现运动并发症。推荐老年人选用,L-dopa,。,使用,L-dopa,控释剂并不能减少运动并发症(,A,级),能够选择低剂量,DA,受体兴奋剂和低剂量,L-dopa,合用,尽管尚未明确该疗法是否具有优势。,五、早期PD的治疗早期PD治疗建议,五、早期,PD,的治疗,PD,患者起始单药治疗后疗效不满意的调整,没有采纳,DA,能治疗的患者,能够采取以下策略:,加用,L-dopa,或,DA,受体兴奋剂,是否选用,L-dopa,依然,DA,受体兴奋剂主要考虑以下几个因素:,控制症状:,L-dopa,较好,运动并发症风险:,DA,受体兴奋剂较少,神经精神并发症:,DA,受体兴奋剂较多,年轻患者推荐选用,DA,受体兴奋剂,老年患者推荐选用,L-dopa,五、早期PD的治疗PD患者起始单药治疗后疗效不满意的调整,五、早期,PD,的治疗,PD,患者起始单药治疗后疗效不满意的调整,差不多开始,DA,能治疗的患者,需要依照病情进展情况调整治疗策略:,1,、假如患者在服用,DA,受体兴奋剂,增加,DA,受体兴奋剂的剂量,换用另一种,DA,受体兴奋剂(,C,级推荐),加用,L-dopa,2,、假如患者在服用,L-dopa,增加,L-dopa,剂量,加一种,DA,受体兴奋剂,五、早期PD的治疗PD患者起始单药治疗后疗效不满意的调整,五、早期,PD,的治疗,PD,患者起始单药治疗后疗效不满意的调整,患者出现持续性严重的震颤,假如,DA,受体兴奋剂和金刚烷胺常规治疗无效,能够考虑采纳以下策略控制静止性震颤,:,抗胆碱能药物(估计有效,尽管证据不足):但应注意其损害认知功能的副作用,氯氮平(,B,级推荐):因为存在副作用的风险,不推荐氯氮平作为常规治疗,受体阻滞剂(心得安)(不能给出相关推荐),考虑深部脑刺激术:丘脑底核刺激术应用较多,而丘脑刺激术应用较少,五、早期PD的治疗PD患者起始单药治疗后疗效不满意的调整,五、早期,PD,的治疗,DA,受体兴奋剂具体应用,首选一线药:森福罗、泰舒达、罗匹尼罗(,国内暂无,),次选二线药:溴隐亭、克瑞帕,剂量滴定,兴奋剂之间无明显优势,不主张联合应用,建议用推荐量,推荐量:森福罗,1、5-4、5mg/d,泰舒达,100-150mg/d,兴奋剂间互换有效,五、早期PD的治疗DA受体兴奋剂具体应用,六、晚期,PD,的治疗,运动并发症的诊断应注意以下几个因素:,应注意特别多患者宁可忍受开期有异动症,也不愿处于关期,运动并发症的,类型,开,-,关周期,运动并发,症与左旋,多巴的关系,患者日记,六、晚期PD的治疗运动并发症的诊断应注意以下几个因素:运动并,六、晚期,PD,的治疗,症状波动,剂末现象处理建议,调整,L-dopa,剂量及给药次数,4-6,次,/d,标准片改为控释片(,C,级),加用长半衰期,DA,兴奋剂:森福罗、罗匹尼罗(,B,级),加用,TI,:珂丹(,A,级)、托卡朋(,B,级),可缩短关期,1-1、5h/d,六、晚期PD的治疗症状波动,六、晚期,PD,的治疗,症状波动,剂末现象处理建议,加用,MAO-BI,:不推荐雷沙吉兰与司来吉兰合用,增加心血管副作用(,C,级),加用,DA,兴奋剂:无证据证明某种兴奋剂优于其它兴奋剂,互换可有效(,B,级),年轻者可加用金刚烷胺或安坦,重新分配每天饮食中蛋白量(,L-dopa,餐前,1h,餐后,1、5h IV,级),六、晚期PD的治疗 症状波动,六、晚期,PD,的治疗,症状波动,剂末现象处理建议:,口服药物无效者,丘脑底核,DBS,(,B,级),阿扑不啡皮下注射笔(,A,级)或注射泵(,C,级),口服,L-dopa,口腔崩解片,改善开期(,A,级),难治性症状波动:胃造瘘灌注,L-dopa,肠溶胶(,B,级),六、晚期PD的治疗症状波动,六、晚期,PD,的治疗,异动症的处理,剂峰异动症的治疗,金刚烷胺(,A,级):,200-400mg/d,减少单次,L-dopa,量,增加给药次数或,DA,兴奋剂(,C,级),加用氯氮平(,A,级):,12、5-75-200mg/d,丘脑底核,DBS,持续皮下注射阿普不啡,L-dopa,控释片改为标准片(累积效应),六、晚期PD的治疗异动症的处理,六、晚期,PD,的治疗,异动症的处理,双相异动症的治疗,目前无特别针对双向异动症,-,级研究,处理剂峰异动方法适合处理双向异动,可增加,L-dopa,量和给药次数(,有加重或诱发剂峰异动症的估计,),六、晚期PD的治疗异动症的处理,六、晚期,PD,的治疗,不可预测的开关现象处理,针对,“,off,”,、,“,on,”,现象临床研究少(,5%,),无特别方法处理,on,、,off,现象,无证据证明剂末现象、异动症疗法对开关现象有效,专家仍建议用上述两种方法处理开关现象,六、晚期PD的治疗不可预测的开关现象处理,七、,DBS,在,PD,治疗中,RCT,证据(,ANN 2006,年),丘脑底核(,STN,),DBS,能够考虑作为,PD,患者改善运动功能、减少运动波动、异动症和抗,PD,药物用量的治疗选择(,C,级),苍白球内侧部(,GPi,)和丘脑腹中间核(,VIM,),DBS,作为,PD,患者改善运动功能、减少运动波动、异动症和抗,PD,药物用量的治疗选择的支持,/,不支持证据不足(,U,级),术前对左旋多巴反应性应作为丘脑底核(,STN,),DBS,术后预后的一个预测因素(,B,级),年龄和病程能够作为丘脑底核(,STN,),DBS,术后预后的一个预测因素(,C,级),低年龄、短病程患者术后预后比高年龄、长病程患者好,苍白球内侧部(,GPi,)和丘脑腹中间核(,VIM,),DBS,术后预后的预测因素证据不足(,U,级),七、DBS在PD治疗中RCT证据(ANN 2006年)丘脑,八、,PD,药物治疗总结,L-dopa,总结,谨慎地缩短给药间期,能够弥补每次服药作用时间的缩短(剂末现象),降低单次左旋多巴剂量能够防止单次药物作用过强(剂峰异动症),采纳以上方法估计能够延迟运动并发症的发生,左旋多巴的周围副作用包括胃肠道症状和心血管副作用,左旋多巴的中枢性副作用包括症状波动、异动症、肌张力障碍和精神症状(如意识模糊、幻觉和睡眠障碍),八、PD药物治疗总结L-dopa总结,八、,PD,药物治疗总结,多巴兴奋剂的总结,早期,PD,推荐:,开始单用,DA,受体兴奋剂,假如不能有效控制症状加用,L-dopa,开始合用,L-dopa+DA,受体兴奋剂,现在还没有研究对比这两种疗法的疗效,大部分研究中报道的各种,DA,受体兴奋剂的,UPDRS,评分改善程度都优于,MAO-B,抑制剂,提示,DA,受体兴奋剂的疗效估计更好,DA,受体兴奋剂治疗幻觉和嗜睡的副作用发生率高于,L-dopa,八、PD药物治疗总结多巴兴奋剂的总结,八、,PD,药物治疗总结,金刚烷胺总结,单药用于,PD,的症状治疗:能够改善,PD,患者的症状,用于,PD,的辅助治疗:作为辅助治疗是有效的,然而其长期疗效尚不肯定,预防运动并发症:没有相关证据。,安全性:常见的副作用包括头晕、焦虑、平衡功能障碍、失眠(,5%,)、恶心、呕吐(,5%-10%,)、头痛、梦魇、共济失调、意识模糊,/,兴奋、困倦、便秘,/,腹泻、食欲减退、口干和网状青斑(,5%,),八、PD药物治疗总结金刚烷胺总结,五、,PD,药物治疗总结,抗胆碱能药物总结,单药用于,PD,的症状治疗:仅能轻度改善,PD,的症状,然而否对震颤特别有效尚无定论,用于,PD,的辅助治疗:对差不多开始左旋多巴治疗的,PD,患者仅有轻度作用,关于这些患者震颤改善程度尚无一致性结论,预防运动并发症:没有相关证据,安全性:具有抑制出汗的副作用,与抗精神病药物合用时有估计引起致命的中暑;中枢副作用主要是认知功能障碍;假如患者存在痴呆,不能给予抗胆碱能药物治疗,五、PD药物治疗总结抗胆碱能药物总结,五、,PD,药物治疗总结,MAO-B,抑制剂总结,一项,II,级研究发现司来吉兰对抑郁症状无效,与其他多巴胺能药物一样,MAO-B,抑制剂也能够诱发一系列多巴胺能副反应,治疗剂量的,MAO-B,抑制剂特别少诱发酪胺诱发的高血压,五、PD药物治疗总结MAO-B抑制剂总结,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,