急性创伤的诊疗治疗原则和抢救流程讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性创伤的诊疗治疗原则和抢救流程,急性创伤有轻伤，轻微创伤易于处置；,严重创伤，尤其是致命性创伤死亡率较高。,创伤后死亡第一高峰：创伤后数秒至数分钟内，死亡的创伤包括：大脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉、大血管的严重撕裂伤，该类伤员极少有机会存活，除非进行及时正确的院前急救，尽快转送至有条件进行手术治疗的医疗单位。,创伤后死亡第二高峰：大约有12种创伤在1小时内可能导致死亡。,创伤后死亡第三高峰：指死亡发生在创伤后数天至数周内，死亡原因主要为感染、败血症、多脏器功能衰竭。,致命性创伤后死亡时间分三个高峰,多发伤,多发伤（multiple injury,polytrauma）是对全身状态影响较大，病理生理变化急剧且危及生命的一种损伤。伤员多因严重休克、大出血、呼吸功能衰竭而死亡。,多发伤，凡机体同时遭受两个以上解剖部位的损伤都可称为多发伤。,多发伤至少应包括以下三个内容,两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生创伤；,各部位伤中至少有一处较严重即使单独存在也可威胁伤员的生命；,各个部位伤中均为机械因素造成,多发伤与复合伤、多部位伤、多处伤的区别,复合伤：指由两种以上不同致伤因素作用于机体造成的损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部位，多脏器。,多部位伤：指在同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如由投射物所致的小肠多处穿孔。,多处伤：指同一致伤因素引起同一解剖部位两处脏器以上的损伤，如投射物造成的肠穿孔和实质脏器的破裂。,平战时多发伤均常见，发生率一般在30%左右。平时多为交通事故伤、坠落伤、挤压伤所致，其发生率在交通事故中为65%，高处坠落伤更高，如从5楼坠落的伤员中100%导致多发伤。,多发伤伤情评估,目前国际上公认的使用最多的多发伤评分方法是损伤严重度记分（injury severity score,ISS）。ISS方法中的解剖部位分为：头；面部（五官和面骨）；颈部；胸部（包括膈肌和肋骨架）；腹部；脊柱；上肢；下肢；体表。,各部位伤中至少有一处较严重，即使单独存在也可威胁伤员的生命时才符合多发伤标准，也就是较严重的两个解剖部位以上的损伤。较严重伤，ISS方法评分至少在16以上才算严重伤。,多发伤的临床特征,一、生理紊乱严重，早期死亡率高,二、伤势重，休克发生率高,三、严重的低氧血症,四、早期诊断困难，容易误漏诊,因多发伤有三个特点：一是损伤部位多；二是伤情复杂；三是伤势重。造成诊断困难，误漏诊率在 12%15%左右，容易误漏诊的原因有以下几个方面,1.伤员伴意识障碍,病史收集困难；,2.深在的和隐蔽的症状与体征易被忽视，仅注意到局部创伤，而对局部创伤可能引发的全身应急反应及合并症重视不够。；,3.腹部空腔脏器伤易误漏诊；,4.各专科会诊时只顾本科的局限性方面，缺少整体观念（只见树木、不见森林）；,5.缺乏火器伤创伤弹道学知识，对远离伤道和远隔部位（远达效应）的损伤易误漏诊。,6.未行必要的辅助检查；,五、处理予盾多,六、严重多发伤的处理上困难,七、并发症多，感染发生率高,早期多死于顽固性休克、ARDS、MOF 等。另一重要问题是感染发生率高，感染发生率一般在10%22%左右，创伤后由于严重感染造成伤员后期死亡的占78%以上。,多发伤的正确检诊,创伤急救医师应牢记“CRASHPLAN”的检诊程序:,1.C(Cardiac)心脏,评价循环状况，有无休克及组织低灌注。,2.R(Respiration)呼吸,有无呼吸困难；气管有无偏移；胸部有无伤口、畸形、反常呼吸、皮下气肿及压痛；,3.A(Abdomen)腹部,4.S(Spine)脊柱,脊柱有无畸形、压痛及叩击痛；运动有无障碍；四肢感觉、运动有无异常。,5.H(Head)头部,意识状况、有无伤口及血肿、凹陷；十二对颅神经检查有无异常；肢体肌力、肌张力是否正常；生理反射和病理反射的情况；,6.P(Pelvis)骨盆,7.L(Limbs)肢体,8.A(Arteries)动脉,9.N(Nerves)神经,简单、快速、有效的检诊方法,即：“一看、二摸、三穿刺”。一看：面部及结膜颜色，瞳孔大小，呼吸情况，伤部情况；二摸：摸皮肤、脉搏、气管、压痛及反跳痛、异常活动；三穿刺：对可疑有胸腹部脏器损伤或昏迷伤员，进行胸腹腔多部位的穿刺。,多发伤的救治原则,一、院前急救,（一）急救,1保持呼吸道通畅,2及时止血、防止休克发生或加重,3防止附加损伤,（二）优先后送的原则,二、院内急救,国外有人提出了多发伤的VIP救治程序,(,Ventilation)通气,(Infusion)灌注,(Pulsation)搏动,C (Control bleeding)控制出血,O（Operation）手术,急性致命性创伤抢救流程Trauma,各种机制的突发严重机体损伤,紧急评估,A：有无气道梗阻,B：有无呼吸，呼吸的频率和程度,B：有无体表可见大量出血,C：有无脉搏，循环是否充分,S：神志是否清楚,呼吸异常,体表可见大出血,呼之无反应、无脉搏,气道阻塞,清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰,气管切开或者插管,心肺复苏,紧急止血措施,二次评估,快速全面体格检查（CRSAH PLAN）,同时重点病史询问,X光片、超声、CT及必要实验室检查；必要的诊断性穿刺操作；其他特殊检查初步判断出血情况及出血量；须重复评估发现新问题，并发现原问题是否恶化,无上述情况或经过上述处理接触危及生命的情况,V（Ventilation），保持通气,指保持呼吸道通畅、通气和给氧，保持血氧饱和度95%以上,I（Infusion），补液扩容以及防止休克,快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和5001000ml胶体液（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量,紧急配血备血。出血过度、血红蛋白100g/L时应考虑紧急输血：可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆,补足液体后血压仍不稳，可选血管活性药（如多巴胺）,纠正凝血障碍：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀,P（Pulsation），监护并保证循环稳定,监护心脏搏动、维护心泵功能以保证循环稳定,C（Control），立即控制明显的外出血,包括局部加压包扎、临时指压止血、填塞止血、抬高肢体止血、强屈关节、止血带、休克库,O（Operation），手术治疗,损伤控制性手术（包括手术控制出血、控制感染，简易闭合胸腹腔伤口、固定重要部位的骨折及术后处理）,确定性修复手术,绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视,建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道，必要时建立骨通道,安置尿管和胃管，记每小时出入量（特别是尿量）,监护心电、血压、脉搏和呼吸。力争生命征保持在理想状态,预防破伤风,其他的止血措施（药物、血液制品等）,处理严重酸中毒，凝血功能障碍,保温和纠正低体温,止痛,镇静：地西泮510mg或劳拉西泮12mg肌肉或静脉注射,致命性创伤可按部位和系统分为3类12种，不同部位的致命创伤的针对性处理,进一步处理其他情况如为感染性疾病，治疗严重的感染、处理广泛的软组织损伤及治疗其他的特殊急诊问题,低血容量性休克的急救程序,失血浆为主,失水为主,非创伤性失血,创伤失血性,评估诊断,意识淡漠或障碍,皮肤湿冷、口干,面色苍白,脉搏细速,心率加快,血压下降,少尿或无尿,保证气道通畅,吸氧,开放静脉通道，保证能快速输液,对生命体征进行监测,创伤性内脏破裂出血,创伤性骨折,创伤性血管及软组织损伤,伤口的包扎,骨折的固定,止血,血型，血交叉,输液、输血,晶体:胶体为2:1或1:1,上消化道出血,下消化道出血,肺出血,口腔、鼻腔出血,平卧，头偏向一侧,准备有三腔二囊管，必要时使用,备有五官科器械及材料,镇静,合理使用止血剂,必要时行内窥镜检查及治疗,护 理 与 监 护,快速静脉输液 CVP监测,记录每小时尿量 采取检查,保暖,原发病的治疗,手术治疗,非手术治疗,快速输液、输血浆,动态监测生命体征及血气指标,根据输液公式精确估计输液量及输液种类,急性腹泻,大面积烧伤,补液，以晶体液为主,动态监测生化及血气指标，并注意平衡,根据情况给予止泻治疗,大便培养，根据药敏使用抗生素,多发伤（复合伤）抢救程序,多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等,病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史,体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）,实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况,特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺,V.通气,给氧,清除气道异物,纠正舌后坠,经鼻或口气管插管,环甲膜切开,气管切开插管,I.输液抗休克,建立静脉通道13条,液体复苏,血管活性药物,小剂量碱性药物,P.心肺脑复苏,呼吸心搏骤停，立即行CPR,必要时开胸行胸内心脏按压,C.控制出血,一压二捏三上钳四吻合（修补）,二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗,O.确定性手术治疗,胸部损伤,连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；,血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者,剖胸探查,心脏损伤：及时修补,腹部损伤,诊断明确，及时行剖腹探查,动态观察，做两手准备,四肢、骨盆、脊柱损伤,四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术,闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理,骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗,脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术,其它损伤,对症处理,颅脑损伤,开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术,不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗,初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估,各部位伤的确定性治疗,初期抢救VIPCO程序,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象,伤员,抢救现场、急诊室,进行快速、全面的初步评估,严重胸外伤抢救程序,护理与监护,心包穿刺、心包减压,抗休克,紧急开胸手术,加压包扎,使用呼吸机气道内固定,纠正反常呼吸,患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压,胸腔闭式引流,抢救措施,胸部外伤史,低血压,颈静脉怒张,心音低而遥远,奇脉,极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症,有皮下气肿、纵膈气肿,患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音,气管向健侧移位,低血压,胸壁浮动,呼吸困难、出现反常呼吸,紫绀、低氧血症,气管向健侧移位,患侧呼吸音减弱,低血压休克,胸壁可见开放性伤口,呼吸困难,烦躁不安、血压下降,伤侧呼吸音消失，叩诊实音,气管向健侧移位,低血容量性休克,急性失血性休克,心包填塞症状,失血性休克、心包填塞同时存在,胸外伤,进一步诊断,就地取材，用无菌敷料封闭伤口,胸腔闭式引流,抗休克治疗,手术准备,抗休克,解除心包填塞,紧急开胸手术,半卧位,保持呼吸道通畅、吸氧,迅速建立静脉通道,急做血型、血交叉,心电监护,观察病情及T、P、R、BP、SPO,2,的变化,严格记出入量,有条件行CVP监测,镇静、止痛药物的使用和观察,合理正确使用呼吸机,做好术前准备,心脏大血管损伤,开放性气胸,张力性气胸,连枷胸,心包填塞,手术分类,第一类紧急手术,解除窒息 气管插管或切开,制止大出血 四肢大血管损伤止血带并及早按血管处理方法进行确定性手术，胸腔腹腔内出血-补充血容量的同时快速剖胸腹止血,解除心包填塞100ml症状150ml即可导致心源性休克，心包穿刺放积血10ml就大有改善，并尽速心包切开,封闭开放性