陈旧性心肌梗死合并室速的处理策略和时机课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/3/28 Thursday,#,陈旧性心肌梗死合并室速的处理,指南和现实的差距,陈旧性心肌梗死合并室速的处理指南和现实的差距,心脏猝死病因,Adapted from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.,Primary,VF,8%,Torsades,de Pointes,13%,Bradycardia,17%,VT,62%,心脏性猝死（,SCD,）是全球成人主要死亡原因，我国,SCD,发病率为,41.8/10,万，每年有,54,万人,死于,SCD,，每天有,1480,人死于,SCD,，,每分钟有,1,人发生,SCD,。,心脏猝死病因Adapted from Bays de Lu,30,20,10,5,2,1,0,(%),发病率,(%/,年,),300,200,100,0,(x 1000),事件总数,(#/,年,),心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Myerburg RJ.Circulation.1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,患过冠心病的患者,EF,30%,心衰患者,院外心脏猝死幸存者,心梗后康复期,VT/VF,3020105210(%)发病率(%/年)30020010,心梗后,室速,流行病学,心梗后室速（,VT,）,/,室颤（,VF,）的发生率较高，院外室速,/,室颤发生率约为,10%,，猝死率高达,90%,；由于采用了药物治疗和介入治疗手段，院内的室速（,VT,）,/,室颤发生率约为,4.7%,室性心律失常，尤其是多形性室性心动过速和室颤是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因。在急性心梗幸存的人群中,50,以上仍死于致命的室性心律失常。,心梗后室速流行病学心梗后室速（VT）/室颤（VF）的发生率较,CARISMA STUDY,SCD,风险增加,2,倍,植入性心电记录仪对心梗后射血分数降低患者长期心律失常的监测,Europace.2010;12:254260,CARISMA STUDY SCD风险增加2倍植入性心电记录,心脏交感神经重构,心肌细胞电重构,心脏解剖组织重构,心脏交感神经重构、电重构和解剖组织重构的相互作用。,心梗后心律失常发生机制,心脏交感神经重构心梗后心律失常发生机制,心梗后心律失常发生机制,折返,微,折返,缺血,心肌电生理特性不一致,大折返,缺血,区有存活,心肌,心肌纤维的定向及异向性传导,心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质,触发活动,EAD,（早期后除极电位）,DAD,（,晚期后除极电位）,自律性,膜内电位下降引起自律性增高,心梗后心律失常发生机制折返,心梗后室速治疗策略,血运重建,药物,ICD,射频消融,心梗后室速治疗策略血运重建药物ICD射频消融,指南推荐,血运重建,推荐,等级,心肌缺血不能排除的反复发作性室速或室颤患者,推荐尽快冠脉造影及必要时行血运重建,，,C,1,，,2,参考指南,1,2016,室性心律失常中国专家共识,2,2015 ESC,室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南,3,2017,冠心病血运重建后心脏性猝死的预防中国专家共识,如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质所致，血运重建不能消除室速。,如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段,指南推荐血运重建推荐等级心肌缺血不能排除的反复发作性室速或,Post MI VT,与缺血的关系,ESC:guidelines on myocardial revascularization(2010),血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常的风险,但很多研究表明，,PCI,后仍有相当部分病人能够被诱发出,VT,，并导致,13%,的,SCD,比例。,对于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的陈旧心梗患者为降低缺血诱发,SCD,应,优先,考虑植入,ICD,Post MI VT与缺血的关系ESC:guideline,指南推荐,药物,推荐,等级,心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持续性室速,若无禁忌证,推荐,受体阻滞剂,，,A,1,反复发作的多形性室速推荐,受体阻滞剂,，,B,1,，,2,多形性室速推荐静脉使用,胺碘酮,，,C,1,，,2,胺碘酮,可减轻心梗后患者室性心律失常的症状,但对死亡率无影响,b,，,B,1,，,2,反复发作的持续性室速或室颤患者,如若,受体阻滞剂或胺碘酮无效,或应用胺碘酮有禁忌证,可考虑应用利多卡因治疗,b,，,C,1,，,2,除,受体阻滞剂外,不推荐预防性应用抗心律失常药物,，,B,1,，,2,指南推荐药物推荐等级心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持,指南推荐,ICD,推荐,等级,心梗后,612,周需重新评估左室功能,以确定是否需要预防性植入,ICD,，,C,1,，,2,心梗后至少,40,天或血运重建后至少,90,天，,LVEF,35%,，心功能,或,级，一级预防应植入,ICD,，,A,3,心梗后至少,40,天或血运重建后至少,90,天，,LVEF,30%,，心功能,级，一级预防应植入,ICD,，,A,3,由,VT/VF,引起的,SCD,与心肌缺血无关，也未发现其它可以纠正或可逆的原因，二级预防应尽早植入,ICD,，,A,3,陈旧性心梗，血运重建至少,90,天后，,LVEF,40%,，合并非持续性,VT,，电生理检查能诱发出持续性,VT/VF,，应植入,ICD,，,B,3,发生持续性,VT,，未发现引起,VT,的可纠正的原因，二级预防应植入,ICD,，,B,3,有以下情况的患者在心梗后,40,天内可考虑植入,ICD:,不完全性血运重建、之前已存在左室功能异常、,ACS,发生后的室性心律失常超过,48h,、合并多形性室速或室颤,b,，,C,1,，,2,，,3,心梗后少于,40,天一般不建议植入,ICD,用于,SCD,的一级预防,，,A,1,，,2,指南推荐ICD推荐等级心梗后612周需重新评估左室功能,指南推荐,射频消融,推荐,等级,与心肌瘢痕相关的无休止发作的,VT,或电风暴，应采用导管消融治疗,，,B,3,对已植入,ICD,的患者，由持续性,VT,引起的反复电击，可采用导管消融治疗,，,B,3,对已植入,ICD,的患者，发生第,1,次持续性,VT,后，可考虑采用导管消融治疗,a,，,B,3,尽管经完全血运重建和最佳药物治疗,仍反复发作室速、室颤或电风暴患者,植入,ICD,后可考虑在有经验的消融中心行射频消融治疗,a,，,C,1,尽管经完全血运重建和最佳药物治疗,仍反复发作室速、室颤或电风暴患者,可考虑在有经验的消融中心行射频消融治疗并随后植入,ICD,a,，,C,2,指南推荐射频消融推荐等级与心肌瘢痕相关的无休止发作的VT或,VANISH,研究,来自,22,个中心,259,例因缺血性心肌病安装,ICD,，尽管接受抗心律失常药物治疗但仍有室性心动过速发作的患者被入选该试验，并被随机分配到抗心律失常药物强化治疗组（,AAD,组,127,例）及导管消融组（,CA,组,132,例）。,平均随访,27.9,个月。主要复合终点为随机分组后任意时间发生的死亡、,ICD,电击（,30,天的治疗期后）和室性心动过速风暴（,24,小时内,3,次的室性心动过速发作）。,N Engl J Med.2016;375(2):111-21.,VANISH研究来自22个中心259例因缺血性心肌病安装IC,对于室性心动过速患者，与抗心律失常药物强化治疗相比，导管消融治疗能够显著减少患者的死亡，室性心动过速风暴和植入式心律转复除颤器（,ICD,）电击复合终点。,对于室性心动过速患者，与抗心律失常药物强化治疗相比，导管消融,Post-Approval,THERMOCOOL,VT Trial,J Am Coll Cardiol.2016;67(6):674-83.,一项多中心、前瞻性、非随机化、单组研究,美国,18,个医学中心，共纳入,249,例心梗后持续单形性室速患者,评估,THERMOCOOL,导管射频消融的长期安全性及有效性,Post-Approval THERMOCOOLVT Tri,陈旧性心肌梗死合并室速的处理策略和时机课件,139,例心梗后室速患者，射频消融后随访,6,月，,82%,患者室速发作频率下降,75%,139例心梗后室速患者，射频消融后随访6月，82%患者室速发,射频消融治疗前后对比，消融后住院率、,ICD,电击、持续性室速事件均明显减少,射频消融治疗前后对比，消融后住院率、ICD电击、持续性室速事,室速射频消融技术不断进步,室速射频消融技术不断进步,2015 ESC,室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南,无,ICD,治疗下射频消融,LVEF,40%,的单形性室速是否获益值得未来更多研究,2015 ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南无ICD,理想与现实,理想与现实,反复发作的室速治疗选择,Europace 2015;17:1294-99,背景：欧洲分别于,2006,年、,2014,年、,2015,年发布室速诊治相关指南或专家共识，但临床实践与指南推荐有一定差距，特别是结构性心脏病合并室速的治疗。,目的：调查目前欧洲室速治疗实际情况,方法：电子问卷调查,参与单位：欧洲心律协会，包括,16,个国家，,31,家医学中心，其中大学附属医院占,83.9%,，每年治疗室速患者,500,例的医学中心占,16.1%,反复发作的室速治疗选择Europace 2015;17:12,心梗后反复发作血流动力学稳定的持续性单形性室速,在,LVEF,35%,的患者中，首选治疗措施,ICD,占,93.3%,，,6.7%,的病例分别采用,AAD,及射频消融,LVEF,正常的患者中，,46.7%,的病例首选,AAD,，,40%,选择射频消融,心梗后反复发作血流动力学稳定的持续性单形性室速,心梗后反复发作血流动力学稳定的,NSVT,在,LVEF,35%,的患者中，首选治疗措施,ICD,占,70%,，,20%,和,6.7%,的病例分别采用,AAD,及射频消融；,LVEF,正常的患者中，,70%,的病例首选,AAD,，,16.7%,和,3.3%,的病例选择射频消融和,ICD,心梗后反复发作血流动力学稳定的NSVT,心梗后反复发作血流动力学不稳定的持续性单形性室速,在,LVEF,35%,的患者中，首选治疗措施,ICD,占,80%,，,13.8%,和,6.9%,的病例分别采用,AAD,及射频消融；,LVEF,正常的患者中，,53.3%,的病例首选,ICD,，,40%,和,10%,的病例选择,AAD,和射频消融,心梗后反复发作血流动力学不稳定的持续性单形性室速,结论,在欧洲，心梗后室速，,LVEF,35%,，,ICD,是首选，射频消融仅为,ICD,或药物的补充治疗；,SCD,高危患者中，均考虑植入,ICD,，与指南推荐一致；,SCD,中危或低危患者，治疗选择较多样，仍有较多中心首选药物治疗；,SCD,高危患者治疗策略，对射频消融选择较为谨慎,结论在欧洲，心梗后室速，LVEF35%，ICD是首选，射频,美国数据,根据美国国家心血管病数据注册（,NCDR,）的,ICD,注册资料，,2011,年美国,1435,家医院共植入,ICD 139991,例，其中用于,SCD,一级预防,106131,例，占,75.8,。,同样来自,NCDR,的,PCI,注册资料（,Cath PCI Registry,）显示，,2011,年美国,1377,家医院共完成,PCI632557,例，,PCI,例数与,ICD,例数之比,4.5,：,1,。,美国数据根据美国国家心血管病数据注册（NCDR）的ICD注册,中国,2016PCI,数据,霍勇，,第,16,届全国介入心脏病学论坛,，,2013,总,PCI,手术例数,中国2016PCI数据霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，2,中国,2016,心律失常介入数据,2016,年共植入,3317,例，较,2015,年增长,16.3%