等级医院评审专家培训

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,等级医院评审专家培训,目录,等级医院评审原那么及方针,评审原那么: 政府主导，分级负责，,社会参与，公平公正。,评审方针： 以评促建，以评促改，,评建并举，注重内涵。,围绕质量、平安、效劳、管理、绩效,表达以病人为中心,等级医院评审标准,评审标准均由卫生部统一制定，省级卫,生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减的原那么，适当调整标准并报卫生部备案后实行。,评审结果的表达方式,评审结果采用五档的方式表达：,A-优秀。,B-良好。,C-合格。,D-不合格。,E不适用。是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的工程，或同意不设置的工程。,等级医院评审判定原那么,要到达“-良好档者，必须先符合“-合格 档的要求，,要到“-优秀，必须先符合“-良好档的要求。,“-合格为根底。,评审结果的表达方式,等级医院评审周期及结论,评审周期：4年；,评审结论：甲等、乙等、不合格,四个方面综合评价,书面评价,医疗信息统计评价,现场评价,社会评价,目录,二级综合医院,二级综合医院,目录,等级医院评审病历相关检查,病历的抽取：20份,终末病历15份，其中死亡病例5份,运行病历5份其中输血病历 5份,抽取方式： 随机抽取,病历书写质量评估重点,核心制度落实、病情告知落实、医嘱,执行、输血管理、住院30天管理、手术,平安管理、麻醉、手术告知、三方核查,等,危急值工程的落实，报告、登记、处理、,反响、追踪、病程记录。,严格执行“危急值报告制度与流程 。,医技部门与临床科室的一致性,病历书写质量评估重点,主动邀请患者参与医疗平安活动，如身份识别、手,术部位确认、药物使用等各类告知书。,主动邀请患者参与医疗平安活动。,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗标准、药物,临床应用指南、临床路径，标准诊疗行为。,根据病情，选择适宜的临床检查，检查原因,分析、结果记录,病历书写质量评估重点,标准使用与管理抗菌药物：,抗生素分级管理制度、学习培训、落实、病程记录,分析、适应症、病原学检查。,遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或标准。,肿瘤化学治疗等特殊药物的标准使用。,知情同意书签字、不良反响告知、风险等等,病历书写质量评估重点,对疑难危重患者、恶性 肿瘤患者，实施多学科 综,合诊疗，为患者制定 最正确的住院诊疗方案/ 方案。,用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任,务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，,提高会诊质量和效率。,病历书写质量评估重点,有院内会诊管理制度与流程：会诊前记录、会诊结,果记录、医嘱执行情况反响病程记录,为出院患者提供标准的出院医嘱和康复指导意见。,出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院,病历记录内容保持一致。,病历书写质量评估重点,实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗,标准，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变,化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病,历中。,有患者病情评估与术前讨论制度。,根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，,制订手术治疗方案或方案。,病历书写质量评估重点,实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗方案/,方案，风险评估结果记录在病历中。,有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。,由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评,估，制订麻醉方案。,对住院时间超过 30 天的 患者进行管理与评价。,病历书写质量评估重点,患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。,在患者手术前履行知情同意。,病历书写质量评估重点,落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接效劳制度。,已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。,等级医院评审,临床科室,检查,1.参加科室晨交班内科、外科,2.参加1次教学查房过程(涉及内容)。,3. 交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度、危急值管理制度、不良事件管理制度、住院30天管理制度、三基三严培训、诊疗指南、常规技术标准、高风险诊疗管理,4.个案追踪,个案追踪,危机值管理、患者参与医疗平安,临床路径管理,医疗技术管理,医疗技术风险处置与损害处置预案、,新技术管理、,科研工程审批、,高风险授权动态管理,高风险技术操作授权制度,科室医疗质量管理与持续改进,1.科室质量管理制度、管理小组组成、工作流,程、每月质量控制小组工作记录。,2.各项工作管理小组、责任人、工作记录、各,种反响、总结,3.病案质量管理、院感管理、平安用药管理、,输血管理、临床路径管理、危急值管理、单,病种管理,住院患者管理,询问病情评估资质、评估内容、评估时限,诊疗指南与技术标准执行情况,疑难危重患者、肿瘤患者多学科综合诊疗,流程,单病种管理、病历书写标准、会诊制度、,出院指导、出院随访流程,控制平均住院日、住院超过30天管理,急诊绿色通道管理,急诊科培训记录、考核记录。,急诊含抢救效劳流程。,急诊病历管理制度。,急诊、急救转接效劳制度。,重大突发事件医疗抢救制度与流程。,急诊检诊、分诊制度。,急诊留观患者管理制度与流程。,急诊抢救患者优先住院制度与机制。,急诊绿色通道管理,急诊效劳流程与标准,重点病种急诊效劳规定与流程,急诊抢救与会诊制度,急诊医护人员技能培训与考核，技能评价再培训制度,急诊科规章制度、岗位职责、技术标准、操作标准,医院对急诊科的质量与平安指标,科室持续改进记录,急诊人员资质与配置：?急诊科建设管理指南?,急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备急诊科室质量管理：制度、岗位职责、标准流程，,急救设施和药品管理：,急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度与程序；,追踪检查：患者急诊科就诊、接诊检诊、分诊人员配备资质、职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、院前急救与120联系协作情况、急诊会诊、危急值报告、处理、急诊病人转运、多学科协作等情况询问、查看各种登记。,现场查看：急诊科布局、分区、各重点疾病抢救流程、急诊分诊与接待、患者去向登记、急救设备及其维护修理登记、医护人员使用急救设备、医疗设备、急救药品及效期、应急管理电源、观察室设置。,重 点,1.急诊、危重症患者就诊及住院管理：,预检、分诊管理：资质、分诊登记,重点病种流程标准,绿色通道管理,紧急抢救及急会诊、转诊、120衔接：登记本,为个案追踪检查做准备,医院对急性心梗、急性脑卒中、急性创伤等重点病种的急诊效劳流程与效劳时限的规定,医生技术能力准入及高风险操作技术授权,急诊抢救患者优先住院制度,急诊分区、两区划分、三区划分B,急诊内科诊室、外科诊室、抢救室、,输液室、清创缝合室布局、院感要求,急诊建设与管理指南要求：,抢救室仪器设施：使用、维护、操作流程、,抢救室急救药物管理：交接、效期、监管,保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要,急诊患者分级标识,有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程,重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协,调,急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患,者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分,流非急危重症患者。,急诊绿色通道管理,急诊人员资质、排班、管理,急诊接诊患者范围、,急诊患者病情评估、分级,相关科室急诊患者协调机制：妇科、儿科,急诊患者病历、留观病历、抢救记录、,急诊会诊记录,急诊效劳体系中相关部门包括急诊科、各,专业科室、各医技检查科室、药剂科、挂号,、收费应急预案协调机制,4.8. 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合?重症医学科建设,与管理指南试行?的根本要求。,医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，,熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价,对紧急事件处理的反响性。,重 点,重症医学科人员资质管理： 床位、医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练各种培训,重症医学科收住病种和管理：,收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分,储藏药品、一次性医用耗材管理和使用的标准流程。,制度、职责、标准及标准、流程的培训。,防范意外伤害事件的措施及处置突发事件应,急预案与流程；,抗菌药物使用及管理的规定,不良事件管理,医疗废物管理,重症监护室手卫生、,医院感染管理相关规定：,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、,留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方,案、质量控制指标，,患方知情权和选择权： 医患沟通制度；,维护患者权益；,尊重少数民族风俗习惯、,尊重患者隐私制度、,实验性临床医疗管理制度、,各项告知；治疗方案,有无替代方案,中医管理与持续改进,中医科工作制度、岗位职责、诊疗标准。,中医与西医临床科室会诊、转诊制度。,中医与西医临床科室协作机制。,中药质量管理制度。,中医医疗质量与平安控制指标、方案与评价考核制度。,康复指南标准。,住院患者康复治疗规定。,康复预期目标对患者及家属进行确认规定。,对康复患者病情及所能承受能力确认规定与流程。,康复医学专业人员、治疗师、护理人员资质、培训与考核资料。,康复医疗文书书写要求与质控标准。,康复意外紧急处置预案与流程。,临床早期康复介入效劳开展情况,康复治疗训练过程的记录标准、诊断标准语流程。,康复患者及家属满意度评价制度与流程。,定期康复治疗与训练效果评定标准与程序,患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等评价。,康复科诊疗活动评价指标。,预防并发症、预防二次伤残措施。,康复科规章制度、岗位职责、诊疗标准、操作常规。,感染性疾病管理,传染病处置标准与处置流程,感染科规章制度、工作流程、岗位职责。,感染性疾病患者就诊流程规定。,人员培训方案与培训考核资料。,传染病报告,重点传染病防治和突发公共卫生事件救治,职业防护职业暴露处置,协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与,处理工作流程。,协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制,传染病传播措施。,突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报,告制度与流程。,传染病报告责任奖惩制度。,全员传染病防治知识和技能培训考核资料,谢谢！,