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,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,针刀治疗脊髓型颈颈椎病的理论基础和治疗学研究,概述,针刀治疗颈椎病已经取得了确切的疗效,对椎动脉型颈椎病疗效甚佳,对脊髓型颈椎病的治疗机理研究较少,脊髓型与椎动脉型两型颈椎病密切相关,在颈椎和脊髓的供血中,椎动脉处在及其重要的地位,A.,从组织及解剖结构方面找依据,a.,宏观：解剖（,Luschka,关节等）,b.,微观：组织,c.,基因：结构遗传,B.,从生物力学方面找依据,C.,从生物化学方面找依据,D.,从信息传导方面找依据（神经、体液、 内分泌、经络传导）,E.,从免疫学方面找依据,宏观：分为脊柱骨组织及软组织二大部分 标准椎骨：一个椎体，二块椎板，,13,个突起。 脊柱软组织： 神经：（交感,N,等） 血管：颈内,A,、椎,A,、脊髓滋养,A,淋巴： 肌肉： 韧带：,(,齿状韧带,),（图） 筋膜：深筋膜、浅筋膜 （加一个筋膜结构图）,组织及解剖结构,椎动脉解剖,椎动脉,后面观,前面观,椎动脉侧面观,椎动脉分段,4,、颅内段,3,、环椎段,2,、橫突段,1,、椎前段,1,2,3,4,椎动脉的易病变部位,第二段,-,横突区,第三段,-,枕下区,第三段,-,枕下区,枕下三角内容,枕大神经,枕下神经,椎动脉,枕骨、寰锥和枢锥的连接,（后面观,右侧椎枕肌,（后侧面观）,枕下区,项韧带,枕下肌群,枕神经,头半棘肌,环枕筋膜,头夹肌,斜方肌,颈筋膜,枕下区的病变,软性改变,-,肌肉,椎枕肌、椎周肌,筋膜,-,环枕筋膜、颈筋膜,韧带,-,项韧带,神 经,-,枕下、枕大、第三枕,骨性改变,-,环枕,-,间隙变窄,环齿,-,间隙不等,环枢,-,关节错位,第二段,-,横突段,一、弧度改变,变直 僵直,成角 反张,生理弧度变直的原因,二、移位,旋转移位,侧方旋转移位,左右旋转移位,仰俯移位,俯旋移位,仰旋移位,关节突关节双影,俯旋,移位的原因,椎周肌不对称性损伤,三、增生,勾椎关节增生,A.,钩突增生影响横突孔的大小,B.,左侧钩突增生压迫椎动脉,针刀治疗,针刀治疗,体位,定点,定向,定线,层次,操作,12345,注意,针刀治疗前后对比,万某 颈椎病治疗前后的影像对照,治疗前,治疗中,治疗两月后,1.,颈长肌,2.,头长肌,3.,前斜角肌,4.,中斜角肌,5.,后斜角肌,6.,肩胛提肌,7.,颈夹肌,8.,髂肋项肌,9.,颈最长肌,10.,头最长肌,11.,头半棘肌,12.,颈半棘肌,13.,多裂肌,横突孔,尸体显示：矢径平均为,4.8,0.9mm,横径平均为,5.5,1.0mm,圆度指数：（矢径,/,横径,X100,）椎,A,在孔内的位置：多位于内侧横突孔的横径与椎,A,外径密切相关,横突孔周围结构改变是导致椎动脉受激压的重要原因,：,如钩突增生、孔内骨刺、上关节突增生均可影响横突孔的大小，尤其钩突增生更易压迫椎,A,。,A.,钩突增生影响横突孔的大小,B.,左侧钩突增生压迫椎动脉,颈,1-6,任何一个横突孔的改变，均可以导致椎,A,受刺激或压迫导致脑和脊髓供血不足而出现相应的临床表现。横突孔内还有椎静脉及交感神经丛通过,关节突,C3-7,颈椎上关节突与椎体约,40-45,。由侧面观整个颈椎的关节突形成一个骨柱。,椎间孔,颈椎的椎间孔由相邻椎间切迹构成呈骨性管道，其前内壁为钩突的后面、椎间盘和椎体的下部，后外壁为椎间关节的内侧部和关节突的一部分。颈神经根从椎间孔底部通过，其余为血管、淋巴和脂肪组织所占据，在椎间孔中部，后根在上，前根在下，因此，遇有椎间孔狭窄时，前根较早受累。这一结构特点就印证了许多颈,4,以下神经根受累的患者。,椎间孔,由于神经根由上一椎骨下切迹穿出后，在椎动脉后方斜行交叉通过（图椎,A,与,N,关系）当增生的钩突刺激神经根使其水肿，双重作用也会使椎,A,和脊髓受到一定的影响。所以，当椎骨移位时，钩突的位置改变，压迫或激惹了神经根，复位就是解除压迫的根本方法（初期,CX,）,微观,自主神经系统,颈段神经节：有上、中、下,3,个神经节见图,1-3,与图,1-4,。,颈上神经节,：位于,C2-C3,附近，内有,100,万余神经元。其主要分支有：灰交通支，连接到上,4,对颈神经。颈内动脉神经，起自节的上端，至颈内动脉，组成颈内动脉丛。心上神经：发自颈上神经节的下端，沿颈总动脉的后方下行，入胸腔加入心脏底部的心丛。咽支：有数支，进入咽壁，和迷走神经、舌咽神经的咽支组成咽丛。,颈中神经节,：位于,C6,或颈下神经节附近，长约,0,7,0,8CM,。由颈中神经节发出的分支有：灰交通支，连接,C56,神经。甲状腺支：沿甲状腺下动脉到甲状腺，分小支到甲状旁腺。心中神经是交感神经最大的分支，发自颈神经中，下节间的交感干，向下入胸腔加入心丛。,颈下神经节,：位于,C7,横突，此节和,T1,神经节合并，形成星状神经节。其分支有：灰交通支，连接,C78,神经,T1,神经。分支围绕锁骨下动脉及其分支组成神经丛，并随该动脉到达液动脉。另一些分支围绕椎动脉和基底动脉，并分布到大脑后动脉，在此与其自颈内动脉的神经丛会合。心下神经：沿锁骨下动脉后方，气管的前方下降，加入心丛。,颈部的主要血液供应系统,颈椎的血供,颈,3-7,的血供主要由发自椎动脉的脊支供给，由神经根的腹面进入椎管。在椎间孔每条脊支分为三个主支：其中与针刀临床密切相关的是行至背侧动脉丛的一支。有分布于,Luscka,外侧关节囊上，并在后纵韧带的深面形成互相交通的动脉丛，在中线由这个丛发出一大支滋养动脉，穿入椎体，椎体内部至少一半由这类血管供应。当钩突增生或椎体旋转移位时，势必影响该处的动脉血供而出现相应的临床表现。,齿突的血供,齿突的血供较为复杂，可能与颈枕部活动量大有关。齿突及其韧带主要由三个动脉供给。即前升动脉，后升动脉和裂穿动脉，它们均发自椎动脉。,椎动脉,椎动脉起于锁骨下动脉的后上部，上行进人第,6,颈椎横突孔，少数也有经第,5,、,4,、,3,、,7,颈椎横突孔进人。椎动脉的全部行程可分为四段：第,1,段（椎前段） 自锁骨下动脉的椎动脉起始部至进人第,6,颈椎横突孔之前止。第,2,段（椎骨段或横突段） 穿行各横突孔部分。此段中，椎动脉在前，神经根在后（图,8-11,）。第,3,段（寰椎段） 位于枕下三角。,C6,C2,段，椎动脉一直位于颈神经之前；穿寰椎横突孔后，椎动脉呈锐角向后，并围绕寰椎上关节面的后外侧向内，经寰椎侧块后方的椎动脉沟，向前内穿寰枕后膜人颅。第,4,段（颅内段） 椎动脉经枕骨大孔入颅。进入椎管后，在延髓腹侧面向前行，至脑桥下缘，左右汇合形成基底动脉；继续沿脑桥腹侧面上行。椎,-,基底动脉沿途发支供应脊髓颈段、脑干、小脑、丘脑后部、大脑枕叶和颞叶下部的内侧部。椎动脉供血占全部脑供血的,11%,，是一条重要的供血通道；如有供血障碍，则必将引起相应的症状和体征。,颅底外观,经观察，椎动脉在它的全部行程中有七个弯曲，其中在上颈区的三个弯曲最重要。这三个弯曲分别在,C2-3,横突之间、寰齿关节和寰椎侧块之后。寰枢部椎动脉的弯曲大部分呈向外凸出的反,“,C,”,形，少数呈,“,S,”,形。这些弯曲可能是适应寰枢部复杂旋转运动的需要而形成的，在运动时对颈部动脉血流起一定的代偿作用。在此段内，椎动脉由,8,对颈神经、第,1,胸神经及迷走神经的感觉神经支配，也接受颈交感神经节的神经纤维，彼此交错组成血管周围神经丛。在颈部发生位置变化或有骨质增生等改变时，可刺激周围神经丛，引起血管痉挛，使椎一基底动脉系血流减少。椎动脉在寰椎部走行曲折，寰齿关节移位也可使椎动脉血流发生障碍而引起脑缺血。在椎动脉行程中不可忽略的是，椎动脉并非有如保险箱一样全部被横突孔骨质所包围；恰恰相反，椎动脉的大部分是裸露于相邻横突的间隙中，因此从侧方进刀有可能伤及椎动脉。,椎动脉在脑内和脊髓内的具体分支椎一基底动脉在脑内的分支：,小脑下后动脉，供应小脑后部和延髓后外侧部。小脑下前动脉，供血给小脑下面前部。迷路动脉，即内听动脉，供血给内耳迷路。脑桥支，供应脑桥基底部。小脑上动脉，供应小脑上部。大脑后动脉，主要供应大脑颞叶基底部和枕叶。,椎动脉在脊髓内的分支：,脊髓的血液供应十分丰富，其来源有二：一是来自椎动脉，另一是来自一些节段性动脉，如颈深动脉、肋间动脉、腰动脉、骶外侧动脉等的脊髓动脉。具体分支如下：脊髓前动脉，两侧椎动脉在汇合成基底动脉前发出，沿延髓锥体和中线行走，在出枕骨大孔前与脊髓后动脉合成一干；下行至,C4,、,C5,节段处，即有节段性动脉髓支的有力增强，一直供应脊髓，并至脊髓末端为止；脊髓后动脉，每侧椎动脉在进入颅腔后沿延髓前外侧面上行时，发出脊髓后动脉，并与脊髓前动脉汇合，供应脊髓。除以上各支的血供均与椎动脉有密切联系外，近年来，有许多学者还提出迷路动脉参与脑干供血 之说。,（二 ） 解析：,1,、以上各支的血供均与椎动脉有密切联系，再加上交感神经与这些动脉密不可分，互相影响，当椎动脉受压后，必将导致依靠椎动脉供血的组织器官出现一系列因缺血导致的症状和体征。应用这些解剖特点，便可以解释当枕颈部软组织或骨关节动态平衡或力平衡失调激压椎动脉缺血时所产生的复杂病状。,2,、,(,图：,P509),颈部的一对椎动脉，左粗右细是从锁骨下动脉分出的第一个分支，多数情况下，从第六颈椎横突孔进入,(,亦有从第七颈椎横突或第五颈椎横突孔进入,),，有两根静脉随行，受到横突孔骨质保护。当横突孔先天狭窄变异或随颈椎旋转移位或骨质增生，均可因椎动脉受激压引起临床表现。,3,、分段分析：（,1,）第一段：自锁骨下动脉发出至颈椎横突孔之间的部分，该段走行于斜角肌群中和第七颈椎横突前面，如果斜角肌群痉挛或挛缩或巨大的颈七横突及第七颈椎颈肋均可以刺激或压迫该段椎动脉，针刀治疗可解除斜角肌群的痉挛 和挛缩。第七颈椎颈肋和巨大横突是针刀无法干预的。需要时只能手术切除。,（,2,）第二段：自第六颈椎横突至第一颈椎横突孔为第二段，该段行于横突孔之中，有横突保护较为平直，一般不易受到刺激或压迫；但是，当某一椎骨微小移位,(,如侧方移位,),或横突骨质增生及畸形时，均可以刺激或压迫之。另一方面，随着年龄的增长，间盘失水和退变导致间盘高度变低，颈椎的横突与横间距随一变小，减弱了对椎动脉的支持作用，椎动脉可以发生曲折，影响血液的流通。,（,3,）第三段,(,枕段,),：位于枕下三角区，此段生理性曲折多，存在着两个近似,90,的转折，第一个转折在出颈椎第一横突孔，向内后方平行与第一颈椎的后弓椎动脉沟内走行继而经椎动脉沟转向前上方，穿越环枕后膜进入枕骨大孔入颅。这两个,90,的转折，使得该段椎动脉极易刺激压迫，引起椎动脉供给区域的严重缺血，再加上枕下部众多软组织的影响；因此，该段椎动脉最易受影响产生临床表现。（,4,）第四段：椎动脉的颅内段，针刀无法对此段实施干预。,颈内动脉,齿状韧带,肌肉,肌肉筋膜,椎枕肌（头后小直肌、头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌）,胸锁乳突肌,头夹肌,斜方肌（主要是斜方肌的上部纤维）,椎枕肌,骨骼肌学习的五要素：起点、止点、作用、血供和神经支配,椎枕肌有四对，发育良好，只出现在高等哺乳动物。作用于寰枕和寰枢关节，由枕下神经支配,四对椎枕肌是：头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌,头夹肌,起自：项韧带的下份、,C3-T4,的棘突,止于：枕骨的上项线、颞骨的乳突,作用：双侧收缩时后仰头颈部、单侧收缩时，使头颈部向同侧屈和旋转,神经支配：脊神经的后支,从生物化学方面找依据,从信息传导方面找依据,从免疫学方面找依据,枕颈段的针刀治疗要点,筋膜的松解,项韧带的治疗,肌肉：椎枕肌、头夹肌、肩胛提肌、斜方肌,几个重要的骨性标志：枕骨粗隆、上项线、颈横突、颈棘突、颈棘突,颈椎安全柱的概念。,治疗安全性保障,安全保障,安全有效,终极目标,注意,向上斜时不宜过深,不能向内斜,谢 谢,!,
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