外科水、电解质和酸碱平衡失调

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科水、电解质和酸碱平衡失调,Fluid,-electrolytes Disturbance and,Acid-base Imbance in Surgery,第一页，共四十八页。,概述,正常体液容量、渗透压、电解质重要意义,体液量占体重,男性：60 女性：50 新生儿：80,体液,细胞内液：占体重35 40,细胞外液：占体重20，其中,组织间液 15,血浆 5,第二页，共四十八页。,概述续,无功能细胞外液对体液平衡作用小,结缔组织液,脑脊液,关节液,消化液,消化液,大量丧失，会使体液发生明显变化,第三页，共四十八页。,概述续,离子成分,细胞外液 细胞内液,阳离子 Na,+,K,+,Mg,2+,阴离子 Cl,-,HCO,3,-,蛋白质 HPO,4,2+,蛋白质,血浆渗透压290310 mOsm / L,第四页，共四十八页。,钠钾ATP酶作用示意图,维持细胞外高钠，细胞内高钾,From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,第五页，共四十八页。,血容量、渗透压调节,体液渗透压,下丘脑-垂体-抗利尿激素系统,血容量,肾素-醛固酮系统,存在双重失调时,优先保持和恢复血容量,第六页，共四十八页。,体液酸碱度pH,主要的缓冲系统,HCO,3,-,/ H,2,CO,3,关键是两者的比值,HCO,3,-,: H,2,CO,3,24mmol/L : 1.2mmol / L,= 20 : 1,=,7.4,肺的调节作用,肾的调节作用,第七页，共四十八页。,体液代谢失调,水、钠代谢紊乱,等渗性缺水isotonic dehydration,低渗性缺水hypotonic dehydration,高渗性缺水hypertonic dehydration,水中毒water intoxication,其他电解质代谢异常或,钾 钙 镁 磷,第八页，共四十八页。,等渗性缺水,急性缺水，混合性缺水,外科常见,消化液急性大量丧失瘘、吐,细胞外液包括循环血量迅速减少,容量缺乏、休克，代谢性碱中毒,血Na+ 正常,第九页，共四十八页。,等渗性缺水的治疗,消除病因,平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt,平衡液更合理含Cl- 量，mmol / L,生理盐水 154 平衡液 103,血浆 100 6,监测,P BP CVP PAWP,第十页，共四十八页。,低渗性缺水,慢性缺水，继发性缺水；失钠 缺水,外科常见,长期胃肠减压引流；大创面渗液,临床表现随缺水程度加重而显著,神经精神病症、容量缺乏、休克,血Na+ 降低,第十一页，共四十八页。,低渗性缺水的治疗,病因治疗,含盐溶液、胶体液 iv gtt,补钠的计算公式实用价值小,血钠正常值血钠测得值 体重kg 0.60.5,兼顾治疗,代谢性酸中毒：NaHCO3 ivgtt,低钾：尿量 40ml / h 之后,第十二页，共四十八页。,高渗性缺水,原发性缺水；缺水 失钠,外科常见,食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗,临床表现随缺水程度加重而显著,口渴、神经精神病症、尿少,血Na+ 升高；尿比重高,第十三页，共四十八页。,高渗性缺水的治疗,病因治疗,葡萄糖溶液、等渗低渗液 iv gtt,补液计算公式ml实用价值小,血钠测得值血钠正常值 体重kg 4,输液原那么,当天给予 1 / 2 ，次日再补,后阶段仍需适量补充 Na+ 及 K+,第十四页，共四十八页。,水中毒,稀释性低血钠,抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多,急性水中毒的表现,脑细胞肿胀、颅内压升高所致,各值均降低,RBC; Hb; Hct;,第十五页，共四十八页。,水中毒的治疗,停止水分摄入,利尿,病因治疗,疼痛,失血 抗利尿激素分泌,休克,大手术,第十六页，共四十八页。,低钾血症 hypokalemia,血K+ 3.5 mmol / L,常见原因,长期摄入缺乏 利尿剂,肾衰 长期静脉输液中不含K+,K+向细胞内转移,临床表现,厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒,ECG改变,第十七页，共四十八页。,低钾血症的治疗,病因治疗,静脉补钾三原那么,浓度：KCl 3g / 1000ml,速度： 40 ml / h 之后再开始补钾,伴休克者,予晶、胶体恢复血容量,第十八页，共四十八页。,高钾血症 hyperkalemia,血K,+, 5.5 mmol / L,常见原因,摄入过多 肾衰,细胞内K,+,移出,临床表现,神志改变 心率、心律变化,ECG改变,心搏骤停,高钾血症典型ECG改变,From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,第十九页，共四十八页。,高钾血症的治疗,停用含K+物质,促K+转入细胞内,NaHCO3,葡萄糖 + 胰岛素 iv gtt,葡萄糖酸钙 + 乳酸钠 + 葡萄糖 + 胰岛素 iv gtt,阳离子交换树脂；透析,抗心律失常,葡萄糖酸钙,第二十页，共四十八页。,低钙血症 hypocalcemia,血Ca2+ 3.0 mmol / L,常见原因,甲状旁腺功能亢进增生、肿瘤,骨转移癌,临床表现,神经肌肉病症,多发性病理性骨折,第二十三页，共四十八页。,高钙血症的治疗,病因治疗,甲状旁腺亢进：手术切除,骨转移,低钙饮食,降钙素,第二十四页，共四十八页。,镁缺乏magnesium deficiency,常见原因,吸收障碍综合征 长期消化液丧失,长期无镁TPN 急性胰腺炎,临床表现,神经肌肉、中枢神经功能亢进,手足抽搐、Chvotic征,诊断镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低,“排除法,镁负荷试验有诊断价值,第二十五页，共四十八页。,镁缺乏的治疗,常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予补充排除法,MgCl2 、 iv gtt,正常需要量：0.25 mmol / kg.d,严重缺乏：1 mmol / kg.d,25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ,控制iv速度,太快可致镁中毒，甚至心脏骤停！,第二十六页，共四十八页。,镁过多magnesium excess,Mg,2+, 3 mmol / L,常见原因,肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗,临床表现,乏力 腱反射消失 血压下降,心传导功能障碍,第二十七页，共四十八页。,镁过多的治疗,停用含,Mg,2+,物质,10,葡萄糖酸钙,10 20 ml,iv gtt,纠正酸中毒、缺水,透析,第二十八页，共四十八页。,低磷血症 hypophosphatemia,无机磷Pi主要是 HPO42- 及H2PO4-,血Pi 1.62 mmol / L,常见原因,急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下,酸中毒,临床表现,继发性低钙血症,第三十一页，共四十八页。,高磷血症的治疗,原发病治疗,针对低钙血症治疗,重症透析治疗,第三十二页，共四十八页。,酸碱平衡,pH7.35 7.45,Henderson Hasselbach 方程式,HCO3 24 20,pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40,(0.03PaCO2) 0.0340 1,调节机制,缓冲系统、肺、肾,三大根本要素,pH HCO3- PaCO2,第三十三页，共四十八页。,代谢性酸中毒metabolic acidosis,酸性物质积聚过多、HCO3-丧失过多,主要病因,碱性物质丧失：腹泻、肠瘘、胰瘘,酸性物质产生：休克、组织缺氧,肾功能不全,代偿,呼吸 CO2排出 PaCO2,肾：增加H+ 及NH3 NH4+合成 H+排出,第三十四页，共四十八页。,临床表现及诊断,临床表现,疲乏、迟钝； 面色潮红,呼吸深而快； 呼出气有酮味,缺水 心率、血压,诊断,病史； 呼吸率,血气：pH、HCO,3,-,代偿期,pH正常 但HCO,3,-,、BE、PaCO,2,均下降,第三十五页，共四十八页。,治疗,病因治疗,轻症输液、输血补充血容量后能纠正,重症5NaHCO,3,iv gtt,机制,NaHCO,3, Na,+,HCO,3,-,HCO,3,-,H,+, H,2,CO,3, H,2,O CO,2,CO2 排出, pH恢复正常,边治疗、边观察，逐步纠正,第三十六页，共四十八页。,代谢性碱中毒metabolic alkalosis,体内H+丧失过多、HCO3-减少,主要病因,胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压,碱性物质摄入：碱性药物,缺钾； 利尿剂,代偿,呼吸中枢抑制 CO2排出 PaCO2,肾：减少H+ 及NH3 H+排出,第三十七页，共四十八页。,临床表现及诊断,临床表现,精神神经病症,呼吸变慢,诊断,病史,血气：pH 、HCO3- ,第三十八页，共四十八页。,治疗,病因治疗,0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt,中心静脉缓慢滴注,1 mmol 盐酸 150 ml + 生理盐水 1000 ml,边治疗、边观察，逐步纠正,第三十九页，共四十八页。,呼吸性酸中毒respiratory acidosis,肺泡通气、换气功能障碍,主要病因,全身麻醉过深 中枢神经系统损伤,慢性阻塞性肺疾病 呼吸机使用不当,代偿,H,2,CO,3,+ Na,2,HPO,4,NaHCO,3,+ NaH,2,PO,4,后者排出,肾：H,+,及NH,3,增加 NH,4,+,合成 H,+,排出,第四十页，共四十八页。,临床表现及诊断,临床表现,胸闷、呼吸困难,缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝,心率、血压,诊断,病史； 呼吸率,血气：pH、PaCO,2, 、HCO,3,-,可正常,第四十一页，共四十八页。,治疗,原发病的积极治疗,改善通气,气管插管 气管切开,机械通气,调节潮气量、呼吸频率,控制感染、扩张小支气管,第四十二页，共四十八页。,呼吸性碱中毒respiratory alkalosis,肺泡通气过度，CO2排出过多,主要病因,癔病 疼痛,创伤发热 中枢神经系统疾病,低氧血症 呼吸机过度通气,代偿,呼吸抑制 CO2排出 PaCO2作用有限,肾：泌H+ 及HCO3- 再吸收 并排出,第四十三页，共四十八页。,临床表现及诊断,临床表现,呼吸急促,手足、口周麻木,肌震颤、手足搐搦,诊断,病史 呼吸率,血气：pH 、PaCO,2,第四十四页，共四十八页。,治疗,应特别重视原发病的治疗,纸袋罩住口鼻,调节呼吸机参数,第四十五页，共四十八页。,结语,水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变，重症均可能危及生命,综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度,治疗方案,积极恢复血容量,纠正缺氧,纠治重度酸中毒、碱中毒,重症高钾血症的治疗,第四十六页，共四十八页。,END,结束,第四十七页，共四十八页。,内容总结,外科水、电解质和酸碱平衡失调。维持细胞外高钠，细胞内高钾。下丘脑-垂体-抗利尿激素系统。常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予补充排除法。高磷血症 hyperphosphatemia。酸性物质积聚过多、HCO3-丧失过多。血气：pH、HCO3-。边治疗、边观察，逐步纠正。碱性物质摄入：碱性药物。END结束,第四十八页，共四十八页。,