妊高征-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,病 例：,王某，,36,岁，妊娠,34,周，头晕、头痛,1,周，腹部持续性疼痛,3,小时入院。患者孕,2,产,1,，孕,24,周时出现下肢浮肿，孕,30,周血压升高，在当地保健院测血压,150/100 mmHg,，未发现其他异常，服用降压药（具体不详）后好转。近,1,周感头晕、头痛，于,3,小时前无明显诱因突然出现腹部疼痛，呈持续性，无阴道出血。,体格检查：,T 36.5,，,P 96,次,/,分，,R 20,次,/,分，,Bp 150/110 mmHg,。表情痛苦，面色苍白。双肺呼吸音清，心率,98,次,/,分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，有压痛，双下肢凹陷性水肿（,+,）。,产科检查：宫高,33 cm,腹围,90 cm,子宫体硬，有明显压痛，触不清胎位，胎心音听不清。,实验室检查：,Hb 4.1 g/L,，,RBC 2.7,1012/L,WBC 13,109/L,N 0.85,L 0.15,，,BT,、,CT,各,130,，尿蛋白,+,。,1,妊 娠 高 血 压 病,2,一、概 述,妊娠高血压疾病，旧称,“,妊高征,”,本病发生于,妊娠,20,周后,，临床表现为,高血压、蛋白尿、水肿,，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭甚至导致母婴死亡。,本病是妊娠期特有的疾病，发病率约,10%,，为,孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一,。,3,二、病因,至今未明,1.,发病高危因素,精神紧张,年龄,18,岁,35,岁,疾病,慢性高血压、慢性肾炎、,糖尿病,营养不良,肥胖,子宫张力过高,初产妇、双胎、,羊水过多,低社会经济状况,4,异常滋养细胞侵入子宫蜕膜血管学说,免,疫学说,血管内皮细胞损伤,营养缺乏,遗传因素,2.,病因学说,滋养细胞侵入,蜕膜血管,螺旋动脉粥样硬化,胎盘灌注量减少,妊娠高血压病,组织相容性抗原过高,母胎间抗原呈递,及识别功能降低,封闭抗体不足,妊娠高血压病,细胞毒性物质、炎性介质,血管内皮细胞受损,舒张因子前列环素,(PgI2),分泌减少、收缩因子血栓素,A2(TXA2),产生增加,血压升高等病变,低蛋白血症、钙、镁、锌、硒缺乏。,自孕,16,周起每日补充,Vit-C100mg,、,Vit-E400mg,孕,20,周起每日补钙,2g,可,降低本病的发生率。,携带血管紧张素原基因变异,T235,的妇女发病率明显增高,5,基本病变,全身小动脉痉挛,三、病理生理变化,血压升高,蛋白尿,水肿,血液浓缩,各器官缺血缺氧,脑,心,肾,肝,胎盘,眼,6,脑,脑部血管痉挛，引起脑组织缺氧、水肿、局部缺血、血栓形成及出血等，轻者出现,头晕、头痛、恶心、呕吐,等,症状，严重者,抽搐、昏迷,，甚至发生,脑疝,。,7,肾 脏,肾血管痉挛，肾血流量减少，肾小球滤过率下降。表现为肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞。肾功能损害可导致,少尿、蛋白尿,等，严重者可出现,肾功能衰竭,，若伴肾皮质坏死，肾功能损伤将无法逆转。,蛋,白尿的多少标志着妊娠高血压病的严重程度,8,心 血 管,血管痉挛，使血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量明显减少。血管内皮细胞损伤使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致,心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死,，严重时导致,心力衰竭。,。,9,肝 脏,子痫前期可出现肝脏缺血、水肿、肝功能异常，各种,转氨酶水平升高,，血浆碱性磷酸酶升高。严重时门静脉周围出血甚至坏死，肝包膜下血肿形成，亦可发生肝破裂危及母儿生命。,10,血 液,(1),血容量：由于全身小动脉痉挛，血管壁通透性增加，在妊娠晚期大部分患者血容量不能像正常孕妇那样增加,1500m1,达到,5000m1,，从而导致,血液浓缩，红细胞比容升高,。,(2),凝血：子痫前期和子痫患者伴有因凝血因子变异所致的,高凝血状态,，严重的可发生,微血管病性溶血,，主要表现,血小板减少,（,100109,L,），,肝酶升高、溶血即,HELLP,综合征,),。,11,子宫胎盘血流灌注,血管痉挛导致胎盘灌流下降，螺旋动脉出现急性动脉粥样硬化，导致,胎盘功能下降、胎儿生长受限、胎儿窘迫,。若胎盘血管破裂可致,胎盘早剥,，严重时威胁母儿生命。,12,眼 底,视网膜小动脉痉挛，组织缺血水肿，视力障碍，视物不清，,眼花,，甚至视网膜剥离而突然,失明,。,13,四、临床表现及分类,分 类 临 床 表 现,妊娠期高血压,妊娠首次出现血压,140/90mmHg,产后12周恢复正常；,尿蛋白,(或0.3g/24h)和(或)水肿。产后方可确诊,子痫前期,轻度 妊娠20周后血压,140/90mmHg,160/110mmHg,蛋白尿+,(或0.3g/24h),和(或)水肿，,无自觉症状（或有轻度头晕等）,重度,血压160/110mmHg,蛋白尿+(,2g/24h)和(或)水肿，,有,头痛、眼花、胸闷,等自觉症状。血小板106umol/L；持续上腹不适,子痫,在子痫前期的基础上出现,抽搐、昏迷,重度子痫前期,是妊娠,20,周后出现,高血压,、,蛋白尿,，且出现以下至少一种症状或体征：,中枢神经系统功能障碍；严重头痛（频发，常规镇痛药不缓解）；脑血管意外；视力模糊、眼底点状出血；少尿、,24,小时尿,500ml,；肺水肿、心力衰竭；凝血功能障碍；微血管病性溶血（血,LDH,升高）；血小板,100,109/L,；肝细胞功能障碍,(,血清,AST,、,ALT,升高,),；胎儿生长受限；羊水过少；胎盘早剥等。,子 痫,可发生在产前、产时、产后，通常产前子痫占,71,，产时子痫与产后子痫占,29,。产后子痫大部分发生在产后,48,小时以内，个别在产后,10,天发生。,典型发作过程首先表现为眼球固定，瞳孔散大，头偏向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒钟后发展成典型的全身高张阵挛惊厥，有节律的肌肉收缩和紧张。抽搐时，,呼吸暂停,，面色青紫，持续约,1,1,5,分钟，抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。在抽搐过程中易发生种种创伤，如,唇舌咬伤、摔伤,，昏迷中呕吐可导致,窒息,等。,14,慢性高血压并发子痫前期,高血压孕妇,妊娠,20,周前无尿蛋白，若妊娠,20,周后出现尿蛋白,300mg/24h,；妊娠,20,周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板,100109/L,。,妊娠合并慢性高血压,妊娠前或妊娠,20,周前舒张压,90mmHg,，妊娠期无明显加重；或妊娠,20,周后首次诊断高血压并持续到产后,12,周后。,15,注：,因为正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病的水肿无特异性，因此不能作为诊断标准及分类依据。,血压较基础血压升高,30/15mmHg,，而低于,140,90mmHg,时，不作为诊断依据，须严密观察。,16,五、诊 断,病史,临床表现,辅助检查：,尿常规检查：尿蛋白,血液检查,肝、肾功能测定,眼底检查,(,视网膜小动脉痉挛程度反映全身小动脉痉挛程度。可反映本病的严重程度,),电解质、心电图,胎盘功能、胎儿成熟度检查,17,六、鉴 别 诊 断,子痫前期应与,慢性肾炎合并妊娠,等相鉴别,子痫应与,癫痫、脑溢血、癔病、糖尿病,所致的高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,18,鉴 别 诊 断,项 目 妊娠高血压病 妊娠合并慢性肾炎,过去史,以往无高血压史,非孕时有急性肾炎史,现在史 一般在妊娠,20,周后发病，孕前或孕早期发病,多为年龄较轻的第一胎,体检化验,高血压 一般,200/120mmHg,疾病早期可有或无高血,往往伴有自觉症状 血压，晚期多有高血压,水肿 常有不同程度水肿 水肿明显,眼底 小动脉痉挛，视网膜 动脉硬化屈曲，动静脉,水肿 压迹，视网膜有棉絮状,渗出物或出血,尿蛋白 量不定，一般,无管型,尿中蛋白量多，持续，,红白细胞可有可无，常,有,各种管型,血,尿酸增高,血浆蛋白低，尿素氮增,高胆固醇增高,产生随访 逐渐恢复正常 减轻至孕前情况,19,七、母 儿 并 发 症,对孕产妇的影响：心衰、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾功能衰竭、,HELLP,综合征（溶血、肝酶升高，血小板减少）、产后出血、,胎盘早剥,（最常见、严重的并发症）,等,。,对胎儿的影响：胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,20,八、预 防,1.,定期产检，早期发现，早期治疗。,2.,注意孕妇的营养和休息。孕妇应进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬菜，减少动物脂肪摄入。不必限制盐和液体摄入。,21,3.,保持足够的休息和愉快的心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。,4.,补钙。对有妊娠期高血压疾病高危因素者，补钙可预防妊娠期高血压疾病的发生、发展。,妊娠,20,周后每日补钙,1,2g,可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。,22,九、处 理,妊娠期高血压,：可门诊治疗,1.,休息：左侧卧位,每天休息不少于,10,小时，最好有,1,2,小时的午休。,2.,饮食,:,一般不限盐,蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌,3.,药物,:,镇静剂,(,地西泮,2.5,5mg,，,tid,，,po.),4.,间断吸氧,5.,密切监护病情变化：每日测体重及血压，每,2,日查一次尿蛋白。定期监测胎盘功能和胎儿发育状况。,23,子痫前期,:,住院治疗,休息,解痉,镇静,降压,合理,扩容,必要时,利尿,适时终止妊娠,24,解 痉,用量：每天总量,2530,克,用法：,25%,硫酸镁,20ml+25%G-S20ml iv(,慢,),25%,硫酸镁,60ml+10%G-S500ml ivgtt(,慢,)(,1,g,h,),毒性反应：膝反射减弱或消失,抑制呼吸,抑制心肌收缩功能,用药注意事项：,1.,膝反射必须存在,2.,呼吸每分钟不少于,16,次,3.,尿量每,24,小时不少于,600ml,或每小时不少于,25ml,4.,须备钙剂作为解毒剂,5.,产后,24,48,小时停药,硫 酸 镁,25,镇 静,1),地西泮：,2.5,5mg,口服，每日,3,次；或,10mg,肌内注射或静脉缓慢推注。必要时可以间隔,15,分钟后重复给药，但抽搐过程中不可用药，以免导致心跳骤停。,2),冬眠药物：仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。,1/3,冬眠,1,号合剂,+25%G-S20ml iv(,慢,),2/3,冬眠,1,号合剂,+10%G-S250ml ivgtt(,慢,),用冬眠药物需注意体位性低血压,26,降 压,适应证,：血压,160/110mmHg;,舒张压,110mmHg,或平均动脉压,140mmHg,者,血压降至收缩压,140,155mmHg,舒张压,90,105mmHg,较为理想,选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。,肼 屈 嗪,27,扩 容,指征：严重低蛋白血症、贫血,禁忌证：心衰、肺水肿、肾功能不全,扩容剂：白蛋白、血浆、全血、,充分解痉的基础上扩容,28,利 尿,指征：仅用于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿、脑水肿及血容量过高且伴有潜在性肺水肿者。,常用药：速尿、甘露醇,心力衰竭、,肺水肿患者禁用,注意预防,电解质紊乱,29,适时终止妊娠,指征：,子痫前期经积极治疗,2448,小时无明显好转者,子痫前期，胎龄已超过,34,周，胎儿已成熟,子痫前期孕妇，胎龄不足,34,周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；胎儿尚未成熟者，用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠,子痫控制后,2,小时终止妊娠,方式：,引产或剖宫产,重要、有效的措施,30,子痫的处理,处理原则：,控制抽搐，控制血压，纠正缺氧和酸中毒，抽搐控制后,2,小时及时终止妊娠。,护理要点：,立即左侧卧位，吸氧；迅速建立静脉通道；保持环境安静，避免一切声光刺激；保持呼吸道通畅，防止窒息；置开口器防止口舌咬伤；防止坠地受伤；专人护理，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量,(,应保留导尿管监测,),等，监听胎心，注意药物的治疗效果及副作用。,严