修改新生儿营养支持临1

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿营养支持临床应用,中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组,中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华医学会小儿外科学分会新生儿学组,?中国新生儿营养支持临床应用指南?2022,第一页，共四十二页。,目标人群,早产儿,低出生体重儿,先天性消化道畸形,获得性消化道疾患,宫外发育缓慢等,第二页，共四十二页。,分类,肠内营养,肠外营养,肠内肠外营养联合应用,第三页，共四十二页。,第一局部:肠内营养支持,第四页，共四十二页。,第一局部:肠内营养支持,摄入量,能 量:105130kcal/kg.d(早产儿 110-135kcal/kg.d，局部早产儿达150kcal/kg.d,蛋 白 质：足月儿：23g/kg.d,早产儿：3.5-4.5g/kg.d,脂 肪：57g/kg.d,碳水化合物：1014g/kg.d,第五页，共四十二页。,第一局部:肠内营养支持,喂养方式,母乳喂养尽可能，但在新生儿科及NICU难,度大,人工喂养,肠道喂养的禁忌症,第六页，共四十二页。,第一局部:肠内营养支持,母乳喂养尽可能早期母乳喂养，早产儿,禁忌症：,1、母亲为人类免疫缺陷病毒和人类嗜T细胞病毒感染者，不建议母乳喂养；,2、母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，结束治疗7-14天后可继续母乳喂养；,3、母亲为乙肝病毒感染或携带者，可在婴儿出生后24小时内给予乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养；,4、母亲为CMV感染或携带者，婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有被感染风险，可采集母乳经巴氏消毒后喂养；,5、单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可母乳喂养；,6、母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及皮肤，可于停药24小时后母乳喂养；,7、母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质去除后可恢复母乳喂养；,8、母亲正在接受抗代谢药物或其他化疗药物治疗，母乳乳汁中药物去除后可恢复母乳喂养；,9、半乳糖血症或苯丙酮尿症并非母乳喂养的绝对禁忌症，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方。,第七页，共四十二页。,第一局部:肠内营养支持,人工喂养,经口喂养,适应症：适用,32-34,周以上，具有完善吸吮能力和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿,第八页，共四十二页。,第一局部:肠内营养支持,管饲喂养,1适应证,32-34周早产儿,吸吮和吞咽功能不全、不能经奶,瓶喂养者,因疾病本身或治疗因素不能经奶,瓶喂养者,作为奶瓶喂养缺乏的补充,第九页，共四十二页。,第一局部:肠内营养支持,2管饲喂养方法,鼻胃管喂养首选,推注法Bolus,间隙输注法Intermittent drip,持续输注法Continuous drip,第十页，共四十二页。,管饲喂养鼻胃管喂养,鼻胃管喂养,1、推注法：适合于胃肠道发育较成熟，胃管耐受性好，经口/鼻胃管喂养的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者，需注意推进速度。,第十一页，共四十二页。,管饲喂养鼻胃管喂养,鼻胃管喂养,2、间歇输注法：每次输注时间应持续30min-2h，根据肠道耐受情况间隔1-4h输注，适用于有胃食管反流，胃排空延迟或有肺吸入高风险的患儿。,第十二页，共四十二页。,管饲喂养鼻胃管喂养,鼻胃管喂养,3、持续输注法：连续20-24小时用输液泵持续喂养法，输液泵中的配方应每3h予更换，此方法用于严重喂养不耐受，上述两种方法均不能耐受者。因为可能造成母乳分层，不建议予母乳进行持续推注法,第十三页，共四十二页。,第一局部:肠内营养支持,(3),管饲喂养的用量及添加速度,出生体重（克）,开始奶量（,ml/kg.d,）,添加速（,ml/kg.d,）,2500,50,50,第十四页，共四十二页。,开奶指征及喂养指征,开奶指征：无先天消化道畸形或严重疾患，血流动力学相对稳定着尽早开奶。,喂养指征：出生体重大于1000g者可于生后12h内开始喂养，有严重围生期窒息Apgar评分5分钟4分，脐动脉插管或出生体重1000g者可延迟至24h-48h开奶。,第十五页，共四十二页。,第一局部:肠内营养支持,肠道喂养的禁忌症：,先天性消化道畸形所致消化道梗阻，消化道出血，疑心或诊断坏死性小肠结肠炎、血流动力学不稳定，如需液体复苏或血管活性药多巴胺5ug/kg.min，各种原因所致多脏器功能障碍下暂缓喂养。,第十六页，共四十二页。,第一局部:肠内营养支持,微量肠道喂养Minimal enteral feeding,适应证：无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不全的新生儿,目的：促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，非营养性喂养,方法：生后尽早开始，以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方奶或母乳每小时0.51ml/kg(1020ml/kg.d),可35天内维持不变。,第十七页，共四十二页。,第一局部:肠内营养支持,肠内营养制剂的选择,母乳首选：至少持续至生后6个月,早产儿配方奶34周和或3天,乳糖不耐受、肠功能不全,特殊配方奶代谢性疾病患儿：苯丙酮尿症、枫糖尿病等,第十八页，共四十二页。,第一局部:肠内营养支持,配方奶配制与保存,配方奶配制容器高温消毒，配制应在专用配制室或经分隔的配制区内进行，严格无菌操作。病房配置为即配即用。中心配制应在配制完后,4,0,C,冰箱内保存，喂养前再次加温，常温下保存时间不超过,1-2,小时。,第十九页，共四十二页。,第一局部:肠内营养支持,肠内营养监测：,摄入量：能量和蛋白，每日一次,喂养管：位置及口鼻腔护理，每8小时一次,临床表现及体征：胃潴留，每次喂养前,大便及消化道病症，每日一次,体液平衡：出入量，每日一次,生长参数：体重每日一次或隔日一次,身长及头围每周一次,实验室检查：,肝肾功能、血常规每周一次,血糖、电解质至少每日一次，稳定后可减少,必要时查大便常规、尿常规等,第二十页，共四十二页。,第二局部 肠外营养支持,第二十一页，共四十二页。,第二局部 肠外营养支持,适应证：,经胃肠道摄入不能到达所需总热量70%或预计不能经肠道喂养3天以上。,例如：先天性消化道畸形：食道闭锁,肠道闭锁,获得性消化道疾患：短肠综合征,坏死性小肠结肠炎,顽固性腹泻,早产儿低出生、极低出生、超低出生体重儿,第二十二页，共四十二页。,第二局部 肠外营养支持,支持途径：,周围静脉：,四肢或头皮浅表静脉，短期应用2周,优点:操作简单,并发症少而轻,缺点:不能耐受高渗液体输注,长期应用会引起静脉炎,注意葡萄糖浓度小于等于12.5%,第二十三页，共四十二页。,第二局部 肠外营养支持,中心静脉,经周围静脉进入中心静脉,(PICC),经颈内、颈外、锁骨下静脉置管入上腔静脉,脐静脉插管,第二十四页，共四十二页。,第二局部 肠外营养支持,经周围静脉进入中心静脉PICC,由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静,脉置管进入上腔静脉,优点：具有留置时间长，减少穿刺次数，并,发症发生率较低,缺点：血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、心脏堵塞等并发症。,注意：需由经培训的护士、麻醉师或医师进行，,置管后要摄片定位,置管后严格按护理常规操作与护理,第二十五页，共四十二页。,第二局部 肠外营养支持,输注方式：,多瓶输液,全合一,第二十六页，共四十二页。,第二局部 肠外营养支持,全合一,(All-in-one):,建议采用,优点,:,易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用,缺点,:,混合后不能临时改变配方,第二十七页，共四十二页。,第二局部 肠外营养支持,根据不同临床条件调整液量。如光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等。,总液量在2024小时内均匀输入。,应用输液泵输入,第二十八页，共四十二页。,新生儿液体需要量新生儿不同日龄液体需要量ml/kg.d,出生质量,第,1,天,第,2,天,第,3-6,天,7,天,750,100-140,120-160,140-200,140-160,750-1000,100-120,100-140,130-180,140-160,1000-1500,80-100,100-120,120-160,150,1500,60-80,80-100,120-160,150,第二十九页，共四十二页。,三大营养氨基酸,氨基酸：,生后24小时内即可应用肾功能不全者例外，从1.5g-2.0g/kg.d开始，足月儿可至3g/kg.d，早产儿可至3.5-4.5g/kg.d,第三十页，共四十二页。,三大营养脂肪乳,脂肪乳,脂肪乳剂在生后24h内即可应用，推荐剂量从1.0g/kg.d开始，按0.5-1.0g/kg.d的速度增加，总量不超过3g/kg.d。,第三十一页，共四十二页。,三大营养葡萄糖,开始剂量4-8mg/kg.min，按1-2mg/kg.min速度增加，最大量不超过11-14mg/kg.min，注意监测血糖。新生儿PN时建议血糖8.33mmol/L。不推荐早期应用胰岛素预防高血糖发生，如有高血糖8.33-10mmol/L，如4mg/kg.min仍不能控制血糖，可用胰岛素0.02-0.05IU/kg.min。,第三十二页，共四十二页。,以下情况慎用或禁用肠外营养,1、休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡，未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液；,2、严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂量；,3、血浆TG甘油三脂)2.26时脂肪乳剂量减量，如TG3.4mmol/L暂停使用脂肪乳制剂，直至廓清；,4、胆汁淤积直胆占总胆的20%以上，直胆大于34mmol/l或血浆间接胆红素170mmol/L时减少脂肪乳量；严重肝功能不全慎用脂肪乳与非肝病专用氨基酸；,5、严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。,第三十三页，共四十二页。,第二局部 肠外营养支持,电解质,肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量生后3天除有低钾证据外不予补钾,电解质,(mmol/kg.d),早产儿,足月儿,钠,23,23,钾,12,12,钙,0.60.8,0.50.6,磷,11.2,1.21.3,镁,0.30.4,0.40.5,第三十四页，共四十二页。,第二局部 肠外营养支持,维生素,4,种脂溶性维生素,(,维他利匹特,),9,种水溶性维生素,(,水乐维他,),微量元素,第三十五页，共四十二页。,第二局部 肠外营养支持,监测,摄入量、能量、蛋白质 qd监测,临床体征观察(皮肤弹性、囟门、黄疸、水肿 qd),生长参数体重qd-qod、头围qw,体液平衡出入量,实验室检查血常规、电解质、肝肾功能、血脂、血糖等 qw血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。,早产儿后期应检测血钙、磷，预防代谢性骨病的发生。,第三十六页，共四十二页。,我科TPN配方,100ml TPN,10%GS-30.4ml,50%GS-10ml,20%,脂肪乳,-11.6ml,6%,小儿氨基酸,-46ml,水溶性维生素,-1/5,支,脂溶性维生素,-1/4,支,第三十七页，共四十二页。,糖：8.04g,脂肪乳：2.3g,氨基酸：2.76g,总热量：糖4+脂肪乳9+氨基酸4=64KCAL,葡萄糖输注速度：【总糖量TPN0.08+长期液总糖1000/24/60/体重,第三十八页，共四十二页。,需限制液体疾病,肺出血限液80mg/kg；,心力衰竭：一般较正常减少1/4-1/3液体80-100ml/kg.d，水肿者可减为40-80ml/kg.d；,新生儿呼吸窘迫综合症：第1,2天 60-80ml/kg,第3-5天80-100ml/kg；,BPD需高热卡140-160Kcal/kg，但需限制液体量100-120ml/kg；可给予高热卡奶粉,PDA限液：80-100ml/