腰椎胸腔骨髓穿刺术课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,腰椎、胸腔、骨髓穿刺术,急诊科 薛志刚,腰椎、胸腔、骨髓穿刺术急诊科 薛志刚,腰椎穿刺术,腰椎穿刺术,目录,1,、适应症,2,、禁忌症,3,、用物准备,4,、术前准备,5,、操作步骤,6,、注意事项,7,、回答问题,目录1、适应症,1,、诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。,a.,测定颅内压力；,b.,检,CSF,测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变；,c.,确定有颅内出血；,d.CSF,镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；,e.,了解蛛网膜下腔有无阻塞；,f.,进行气脑造影和脊髓造影。,2,、治疗方面：,a.,鞘内注射药物；,b.,颅压高者适量放脑脊液可降低颅内压以缓解症状，但应慎用。,C.,椎管内注射生理盐水治疗颅压过低者。,一、适应症,1、诊断方面：鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓,颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者；,脑疝或疑有脑疝者；,腰穿局部有感染病灶，或脊柱结核者。,二、禁忌症,颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者；二、禁忌症,三、用物准备,：,常规消毒治疗盘,1,套,.,内有无菌镊子,1,把,(,浸泡在消毒液中,)2.5%,碘酒、,70%,碘酒、无菌棉签、敷罐,1,只（内盛纱布、棉球）胶布、弯盘,1,只、治疗巾及橡皮巾各,1,条、砂轮、止血钳、止血带。,无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、,5ml,注射器、,7,号针头、血管钳,1,把、洞巾、纱布、棉球、试管,2,个。,其它用物。无菌手套、,2%,普鲁卡因、弯盘、鞘内注射药物、酒精灯、火柴、按需要准备培养管,1,2,个。,三、用物准备：常规消毒治疗盘1套.内有无菌镊子1把(浸泡在,四、术前准备,向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合并签署知情同意书。嘱排尿。,术前做普鲁卡因皮试，备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡,四、术前准备向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理,五、操作步骤,步骤,1,病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。,穿刺部位一般取,3,4,腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第,3,腰椎间隙，并做好标记。,步骤,3,步骤,2,以穿刺点为中心常规消毒，打开穿刺包，术者戴好无菌手套，检查包内器械，铺无菌孔巾。用左拇指指端摸准拟穿刺棘突间隙，右手持局麻注射器，先在穿刺点作一皮丘后侵润麻醉直达韧带处。,五、操作步骤步骤1病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺,五、操作步骤,步骤,4,术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，推进,4,6cm,（儿童,2,4cm,）深度时，或感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。,步骤,5,穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。,五、操作步骤步骤4术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂,五、操作步骤,步骤,6,需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉秒，进行观察判断。、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平倍，解除压迫后，在秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。,五、操作步骤步骤6需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（,五、操作步骤,步骤,7,接取脑脊液,4ml,于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。,术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，,1,周内勿沾湿穿刺处。,清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。,步骤,8,步骤,9,五、操作步骤步骤7接取脑脊液4ml于无菌试管中送检。需作细菌,六、注意事项,1,、穿刺后使病人去枕平卧,4,6,小时,颅压高者平卧,12,24,小时,继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。,2,、防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经,1,3,天可消失，长者可达,7,10,天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水,500,1000ml,，或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。,3,、颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。,六、注意事项1、穿刺后使病人去枕平卧46小时,颅压高者平卧,六、注意事项,4,、穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。,5,、鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。,6,、穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入生理盐水（,10,12ml,），静泳注射,20%,甘露醇,250ml,。,7,、有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助,六、注意事项4、穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜,回答下列问题,1,、脑脊液的正常压力是多少？,2,、压腹试验的意义如何？,3,、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤？,4,、试述压颈试验的意义和方法。,回答下列问题1、脑脊液的正常压力是多少？,胸腔穿刺术,胸腔穿刺术,抽取胸腔液体，进行诊断检查。,大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时，放出积液或积气减轻症状。,向胸腔内注射药物进行治疗。,禁忌症：出血性疾病，病情危重者，不能耐受操作者。,一、适应症,抽取胸腔液体，进行诊断检查。一、适应症,二、用物准备,：,常规消毒治疗盘,1,套。,无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、,5ml,和,50ml,注射器、,7,号针头、血管钳、洞巾、纱布等。,其它用物。,1,至,2%,普鲁卡因、无菌手套、龙胆紫、,500ml,量筒,1,个、酒精灯、按需要准备试管,2,个、培养管,1,个、病理标本瓶,1,个、胸腔注射用药、无菌生理盐水,1,瓶（脓胸病人冲洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏风、冷天应备有毛毯。,二、用物准备：常规消毒治疗盘1套。,三、术前准备,穿刺前向病人解释穿刺的目的及意义，消除紧张、恐惧心理，签署知情同意书，并嘱排尿。,三、术前准备 穿刺前向病人解释穿刺的目的及意义，消除紧张,四、操作步骤,步骤一：,安排病人体位，轻症病人反坐于靠背上，面朝椅背，双手平置于椅背上，头部伏于前臂上，如病重患者不能坐立，可取平卧位，举起患侧上臂，以张大肋间。,四、操作步骤步骤一：,四、操作步骤,步骤二：,穿刺部位宜取实音处，穿刺点作好标记。一般在肩胛角下，第,7,至,9,肋间隙或腋前线,5,至,6,肋间，腋中线第,6,至,7,肋间，腋后线,7,至,8,肋间隙穿刺。气胸者可经锁骨中线第,2,前肋间隙穿刺或腋中线,4-5,肋间。包裹性积液宜根据,X,线透视或超声检查所见决定穿刺部位。,四、操作步骤步骤二：,四、操作步骤,步骤三：,穿刺时以屏风遮挡病人，暴露出穿刺部位，将穿刺用物排列好，使术者拿取方便,四、操作步骤步骤三：,四、操作步骤,步骤四：,术者戴口罩及无菌手套，协助医生常规消毒，消毒直径约,15CM.,辅好无菌洞巾，以,2%,利多卡因自皮肤至胸膜壁层进行浸润麻醉。,四、操作步骤步骤四：,四、操作步骤,步骤五：,当针头刺入胸腔后，嘱病人切勿咳嗽及深呼吸。,四、操作步骤步骤五：,四、操作步骤,步骤六：,协助医生用血管钳固定穿刺针，嘱病人勿移动，抽出液体留取标本，行常规检查及培养，进行放液时，将相连的乳胶管的钳子放开即可抽液，随时夹闭以防空气进入胸腔。,四、操作步骤步骤六：,四、操作步骤,步骤七：,抽液结束后，如治疗需要，可注入药物。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以胶布固定，安置病人休息。,四、操作步骤步骤七：,四、操作步骤,步骤八：,整理用物，记录抽出液体量及性质，并及时送标本检验。,四、操作步骤步骤八：,五、注意事项,1,、,病人若有剧烈咳嗽不宜穿刺，必要时按医嘱术前,0.5,小时给予可待因镇咳。,2,、协助病人取正确体位，以利于穿刺。,3,、穿刺过程严密观察病人反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、剧烈胸痛、呼吸困难、连续咳嗽、口唇紫绀、脉搏细速等症状，应立即通知医生，并备好抢救用物及药品，按医嘱进行处理。,五、注意事项1、病人若有剧烈咳嗽不宜穿刺，必要时按医嘱术前0,五、注意事项,4,、协助医生抽液时，注意速度不宜过快，以诊断为目的者，抽液量以,50,至,200ml,左右，以减压为目的第一次抽液量不应超过,600ml,，以后每次不超过,1000ml,。以防止纵隔移位，发生意外。,5,、抽液完毕，嘱病人侧卧休息,2,至,3,小时，继续观察,4,至,8,小时，注意有无不良反应，如气胸，肺水肿。,五、注意事项4、协助医生抽液时，注意速度不宜过快，以诊断为目,回答下列问题,1,、胸腔穿刺的目的是什么？,（,1,）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，其量和性质，送化验及病理。,（,2,）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压迫，注药治疗胸膜炎等。,回答下列问题1、胸腔穿刺的目的是什么？,回答下列问题,2,、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？,答：因常规抽液的穿刺部位有肋间血管、神经沿肋骨下缘走向，如在肋骨下缘穿刺易致血管神经损伤。,3,、为什么胸腔穿刺量每次不应超,1000ml,为宜？,答：胸腔抽液过多过快，会使胸压内突然下降。肺血管扩张，液体渗出过多，造成急性肺水肿。,回答下列问题2、为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？,回答下列问题,4,、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？,答：胸膜反应：表现头晕、苍白、出汗、心悸、胸闭或剧痛，血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。出现胸膜反应时应立即停止抽气抽液，让患者平卧，观察血压，脉搏变化，必要进皮下注射,0.1,肾上腺,0.3ml,，或麻黄素，静注高渗葡萄糖液。,回答下列问题4、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？,回答下列问题,5,、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？,主要为血胸、气胸、胸膜反应，穿刺点出血、脓胸、空气栓塞等。,1,、血胸多由刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液应停止抽液，观察血压，脉搏、呼吸，必要时用止血剂。,2,、气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。,3,、穿刺点出血：局部按压。,回答下列问题5、胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？,骨髓穿刺术,骨髓穿刺术,目录,1,、适应症,2,、禁忌症,3,、用物准备,4,、术前准备,5,、操作步骤,6,、注意事项,7,、回答问题,目录1、适应症,各种类型的急、慢性白血病的确诊。,协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。,部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。,寄生病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。,判断血液病疗效。,骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。,一、适应症,各种类型的急、慢性白血病的确诊。协助诊断缺铁性,血友病。有出血倾向者慎重操作。,二、禁忌症,血友病。有出血倾向者慎重操作。二、禁忌症,三、用物准备,：,常规消毒治疗盘,1,套。,无菌骨髓穿刺包。内有