高血压病人的麻醉(华西)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压病人的麻醉,前 言,高血压,是威胁中老年人健康的主要疾病之一,临床上也不再硬性规定收缩压超过180,mmHg,、,舒张压超过110,mmHg,即必须暂停手术，但高血压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生,高血压的定义,根据世界卫生组织和中国高血压防治指南（1999年10月）的最新定义，成年人血压,140/90,mmHg,即为高血压,血压水平的定义和分类（,WHO/ISH,）,影响高血压病人预后的危险因素,根据年龄、血压、是否并存相关危险因素等，可将病人分为低危、中危、高危、很高危4级：,低危：男性,55岁女性,65岁。高血压1级且无其它危险因素。,中危：高血压2级或12个危险因素者。,高危：高血压1或2级，兼有3种危险因素，兼患糖尿病或靶器官损伤者。高血压3级而无其它危险因素者也属高危组。,最,高危：高血压3级同时有1种以上危险因素或高血压13级并有临床相关疾病,高血压病人的术前危险估计,手术部位和种类及估计手术时间,重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或控制,鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态,麻醉者的技术水平与相应的设备条件,权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性,高血压病人的术前准备和处理,术前成年人控制于130/80,mmHg,水平，老年人于145/90,mmHg,一、常用抗高血压药物及对麻醉的影响,（一）利尿药 是抗高血压治疗的传统药物,（二）血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI）,其降压作用系通过转化酶使血管紧张素,II,生成减少。常用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药,（三）,受体阻滞剂,其降压作用系通过阻滞心脏,受体降低心肌收缩力，减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的,（四）钙通道阻滞药,阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙离子向胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用,（,五）血管扩张药,最常用的,2,受体拮抗药可乐定,二、并存疾病和生理紊乱的治疗,麻醉前用药对改善高血压病人的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率,苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨菪碱等,高血压病人的麻醉管理,高血压病人麻醉的关键是控制血压、心率，把握手术应激与麻醉控制的关系，补充足够的血容量，防止血压大起大落造成的心、脑、肾等脏器的损害。,一、,高血压病人麻醉方法的选择,全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻醉或监测下麻醉管理（,MAC,）,二、高血压病人麻醉的有关技术,（一）监测下麻醉管理（,MAC,）,是指在局麻或阻滞麻醉的基础上，以异丙酚、芬太尼等药,（二）低侵袭麻醉技术,操作均以对病人刺激最小的方式进行的麻醉技术，适于高血压病人。深静脉穿刺、动脉穿刺、留置导尿管及放置胃管等,（三）联合诱导（,Co-induction),采用两种以上麻醉诱导药物施行的麻醉诱导,芬太尼,咪唑安定,异丙酚诱导方法：芬太尼,23ug/kg,，,咪唑安定,0.060.1mg/kg,异丙酚1,1.5mg/kg,，,顺序静注,（四）全麻复合硬膜外阻滞,（五）深麻醉下拔管（,deep anesthesia,extubation,),自主呼吸恢复、呼吸次数,5ml/kg,，,呼吸空气下,SpO,2,95,，,或降低后复又升至95，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管,拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。仍屏气，可用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸,停止吸氧，观察病人吸空气后,SpO,2,改变，如能维持,SpO,2,95,三、高血压病人术中血压、心率的控制,麻醉的关键是重要生命参数如血压和心率的控制,（一）术中血压、心率的控制标准,血压不宜低于正常血压的低限（90/60,mmHg,）,和术中血压不低于术前血压的2/3，即术前血压180/90,mmHg,者，血压不得低于120/60,mmHg,，,心率，则应控制在5090次/分水平,（,二）术中血压、心率的控制标准,建立有效监测,有足够深度的麻醉,足够有效循环血容量,（,三）术中严重高血压的处理,血压尚未达到危急状态（指收缩压,180mmHg,舒张压,120mmHg),排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等,以较缓和的,、,混合阻滞药如柳胺苄心定，按递增剂量的方法给药，总量,515mg,可取得满意效果。不推荐大剂量（,25mg),用药,压宁定通常用量是,1025mg,，,最大不宜超过,50mg,艾司洛尔,0.050.3mg/kg,或维拉帕米1,mg/,次，分次给药,尼卡地平,1020ug/kg,静注，或,48ug/kg/min,维持输注，或配成,0.01%,溶液持续滴注，直至血压达到满意水平后再调整给药速率,血压仍不能有效控制，硝普钠,12ug/min,持续推注,嗜铬细胞瘤引起的高血压和心动过速，应以酚妥拉明,12mg/,次和,阻滞剂药配合使用来控制,冠心病者，应以硝酸甘油,0.51ug/min,控制血压,血压达危急状态，应首先将血压控制于理想水平，再排除原因。,异丙酚,0.51mg/kg,静注,柳胺苄心定510,mg/,次，或压宁定1525,mg/,次,艾司洛尔,0.3mg/kg,或尼卡地平2030,ug,/kg,硝普钠1,2.5ug/min,持续推注,抗高血压药的应用原则,首选药物为利尿药，,受体阻断药，钙拮抗药及,ACEI,联合用药，对轻、中度高血压患者常以利尿药,ACEI,单用即可。无效则二类药物合用，一般以利尿剂,+ACEI,或利尿剂,+,阻断剂或钙拮抗剂合用。,阻断药,+,直接扩血管药配伍应用，可减轻扩血管药带来的反射性心动过速及增加肾素活性作用，利尿药可减轻直接扩血管药引起的水钠潴留,高血压合并其他疾病时选择，并心功能不全不宜用利尿药，,ACEI,、,呱唑嗪，不宜用,受体阻断药。,合并肾功能不良宜用,ACEI,，,硝苯地平,合并窦性心动过速，年龄在,50,岁以下宜用,受体阻断药。,合并支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾患宜用硝苯地平，不宜用,受体阻断药,糖尿病、痛风不宜用噻嗪类利尿药,合并消化性溃疡宜用可乐平,