各种评估量表的使用专题培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,各种评估量表的使用,1,MEWS,评分,2,意识状态评估,3,Glasgow,昏迷计分,4,疼痛分级标准,5,肌力判断,6,Braden,评分,7,RASS,镇静程度评估表,8,管道护理风险评估表,9,吞咽功能的评定,10,日常生活能力评定,11,跌倒高危险因子评估,12,深静脉血栓评分,-Autar,评分,13,心功能分级标准,14,常用食物含水量表,改良的早期预警评分（,MEWS,）,项目 评 分,3 2 1,0,1 2 3,心率（次,/min,）,40 41-50,51-100,101-110 111-129 130,收缩压（,mmHg,）,70 71-80 81-100,101-199,200,呼吸频率（次,/min,）,9,9-14,15-20 21-29 30,体温（）,35,35.0-38.4,38.5,对声音 对疼痛,意识,清楚,有反应 有反应 无反应,嗜睡,浅昏迷,深昏迷,核心指标,意识的评估,嗜睡,睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及,回答简单问题,，停止刺激后患者又继续入睡,昏睡,处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或,其他较强刺激,方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡,意识模糊,注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平,谵妄,对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆力功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，,错觉、幻觉、睡眠觉醒,周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为,参考文献：神经病学 第,7,版,意识的评估,浅昏迷,意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及,声、光等刺激全无反应,，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变,中昏迷,对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔,对光反射减弱,，大小便潴留或失禁，生命体征已有改变,深昏迷,对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定、瞳孔增大，,各种反射消失,，大小便多失禁，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降,参考文献：神经病学 第,7,版,MEWS,分值意义,MEWS,4,分,：提醒医生或,ICU,人员进行评估调整处理方案,MEWS,评分,5,分,：是鉴别患者严重程度的最佳临界点,9,分,死亡危险明显增加，需住,ICU,接受治疗,MEWS评分的应用,适用范围,:,成人,院前,急诊,病房,临床应用目的：,早期预警潜在危重病人降低人为因素对潜在危重病情的误判率,合理分流急诊病人去向 如去往,ICU,等,Glasgow,昏迷计分,颅脑损伤病人,由英国格拉斯颅脑损伤研究所的,Teasdale,和,Jennet,提出,作为判断伤情的依据,最高分是,15分，,最低分是,3分,轻型：,13-15,分，伤后昏迷时间,20min,中型：,9-12,分,伤后昏迷时间,20min-6h,重型：,3-8,分,伤后昏迷时间,6h,，或在伤后,24h,小时内意识恶化并昏迷,6h,参考文献：外科学 第,7,版,Glasgow,昏迷分级和记分法,睁眼反应,计分,言语反应,计分,运动反应,计分,正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6,呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5,刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避 4,不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）3,无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直）2,无反应,1,参考文献：外科学 第,7,版,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分,正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6,呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位 5,刺痛睁眼 2,语句不清 3 刺痛时能逃避 4,不睁眼 1,只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）3,无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直）2,无反应 1,Glasgow,评分应用案例,1,床，杰克，男性，住院号：,12345,，,60,岁，脑出血术后,轻拍双肩呼唤“杰克”,无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌,询问其姓名，发出“嗯，嗯”,嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲,疼痛分级标准,Wong-Baker,脸,：,对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：,无痛 有点痛 稍痛 更痛 很痛 最痛,视觉模拟法（,VAS,划线法）,：无痛,/,剧痛之间划一条长线,(,一般长为,100mm),，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。,疼痛分级标准,数字分级法（,NRS,）,：数字分级法用,0-10,代表不同程度的疼痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,剧痛,肌力判断,肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量,肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对,肌肉骨骼系统,病损、,以及,周围神经病损,患者的功能评定十分重要,肌力测试也可作为评定,康复治疗疗效,的重要指标之一,肌力判断,0,级,完全瘫痪，肌肉无收缩,1,级,肌肉可收缩，但不能产生动作,2,级,肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起,3,级,肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力,4,级,肢体能抵抗阻力，但不完全,5,级,正常肌力,参考文献：神经病学 第,7,版,检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用,力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力,压疮评估标准（,Braden,评分）,Braden,评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的评估表，该表有,6,个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力,3,个指标,主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度,；潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切,力主要评估组织对压力的耐受性,评分总分范围：,6-23,分，分值越少，发生压疮的危险性越大,总分,12,分：高度危险,总分,13-1,5分：中等危险,总分,1,6,-1,8分：低度危险,总分18分：就有压疮发生的危险,压疮评估标准（,Braden,评分）,入院（转入）,手术（介入）当日,病情变化,级别护理更改为上一级、医嘱变更为病重、病危）时进行评估,评分,12,分,或压疮病人：每日评估,1,次,评分,13-18,分,：每周评估,2,次（周一、周四）,压疮评估标准（,Braden,评分）,评估内容,评 分,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉：,对压力导致的不适感觉的能力,完全受限：,由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激,无反应,或者是大部分接触床的表面只有,很小,感觉疼痛的能力,非常受限：,仅仅对,疼痛有反应,，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的,1/2,由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力,轻度受损：,对言语指挥,有反应,，但不是总能表达不适或需要翻身或者,1-2,个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限,无受损：,对言语指挥,反应好,，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限,潮湿：,皮肤潮湿的程度,持续潮湿：,由于出汗、小便等原因，皮肤,一直,处于潮湿状态,经常潮湿：,皮肤经常但不是始终潮湿，,至少,每次移动,时必须换床单,偶尔潮湿：,皮肤偶尔潮湿，每天需,额外更换一次,床单,很少潮湿：,皮肤一般是干爽的，只需,常规换,床单,活动方式：,身体的活动程度,卧床：,被限制在床上,坐位：,行走能力,严重受损,或不存在，不能负荷自身重量和,/,或必须依赖椅子或轮椅,偶尔行走：,白天可,短距离,行走，伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气,经常行走：,醒着的时候每天至少可以再,室外行走,两次，室内每两小时活动一次,压疮评估标准（,Braden,评分）,评估内容,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,活动能力,：,改变和控制身体姿势的能力,完全不自主：,没有辅助身体或者肢体甚至,不能够,轻微地改变位置,重度受限：,可以,偶尔,轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变,轻微受限：,可以,独立、经常,轻微改变身体或肢体位置,不受限：,没有辅助可以,经常进行大的改变,营养：,日常进食方式,非常缺乏：,从来不能,吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的,1/3,。每天能摄入,2,餐或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和,/,或清流摄入或静脉输入大于,5,天,可能缺乏：,很少,吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的,1/2,.,每天蛋白摄入量是,3,餐肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲,充足：,可摄入供给量的,一半以上,。每天,4,餐蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或,TPN,能达到绝大部分的营养所需,良好：,每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，,通常吃,4,餐或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物,摩擦力和剪切力,已存在问题：,移动是需要,中到大量的帮助,，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上 时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。,痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦,潜在的问题：,躯体移动乏力，或者,需要一些帮助,，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅 子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来,无明显问题：,能独立在床上或椅子上移动,，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置,Braden,评分应用案例,1,床，杰克，男性，住院号：,12345,，,60,岁，诊断：肾挫伤,目前神志清，留置尿管，卧床休息，能在床上轻微移动,消瘦，进食量少,进食量为供应量的一半,无受损,-4,很少潮湿,-4,卧床,-1,轻微受限,-3,可能缺乏,-2,无明显问题,-2,Braden,评分,：,16,分,RASS,镇静程度评估表,2013,年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗,指南,对于成年,ICU,患者维持轻度镇静可以改善临床预后,如缩短机械通气,时间及,ICU,住院日,维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率,轻度镇静成为镇静目标，浅镇静可以减少,ICU,住院日,Richmond,躁动镇静评分,(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS,),是评估成年,ICU,患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具,RASS,镇静程度评估表,描述,定义,分值,有攻击性,有暴力行为,+4,非常躁动,试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴,+3,躁动焦虑,身体激烈移动，无法配合呼吸机,+2,不安焦虑,焦虑紧张但身体只有轻微的移动,+1,清醒平静,清醒自然状态,0,昏昏欲睡,没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒,-1,轻度镇静,无法维持清醒超过十秒,-2,中度镇静,对声音有反应,-3,重度镇静,对身体刺激有反应,-4,昏迷,对声音及身体刺激都无反应,-5,参考文献：,2012,年,ICU,镇痛镇静谵妄指南,住院患者管道护理风险评估表,意识,昏迷（,0,分,),昏睡（,1,分）,清醒（,2,分）,模糊（,3,分）,嗜睡（,4,分）,谵妄（,5,分）,年龄：,70,岁（,2,分）,7,岁（,3,分）,情绪：,焦虑,(1,分,),恐惧（,2,分）,烦躁（,3,分）,活动：,不能自行活动（,1,分）,偏瘫（,2,分）,术后,3d(3,分,),约束具的使用：,有效约束（,0,分）,无效约束（,3,分）,管道个数：,1,根（,1,分）,2,根（,2,分）,3,根（,3,分）,管道分类：,类（,1,分）,类（,2,分）,类（,3,分）,管道材质：,橡胶（,2,分）,硅胶（,3,分）,固定