全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案培训28课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案培训课件,陕西省人民医院,左燕,2019.6.14,培训目录,抗菌药物专项整治活动相关文件,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201956号,医疗机构药事管理规定（卫医政发201911号）,抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）卫医政疗便函201975 号,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发200938号,2019年世界卫生日世卫组织总干事的声明,培训目录,我院抗菌药物使用现状,住院患者抗菌药物使用率,门诊患者抗菌药物处方比例,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例,卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201956号,我部决定自2019年至2019年，在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。现将2019年抗菌药物临床应用专项整治活动方案印发给你们，请认真组织实施，并将有关工作方案和工作情况及时报我部医政司。,联 系 人：卫生部医政司 马旭东、焦雅辉,联系电话：010-68792825、68792097,传 真：010-68792513,电子邮箱：mohyzsylc163,附件：2019年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,二一一年四月十八日,指 导 思 想,活 动 目 标,活 动 范 围,主 要 内 容,实 施 步 骤,具 体 要 求,专项整治方案大纲,一、指导思想,深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。,完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。,二、活动目标,进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用有效遏制细菌耐药；,针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；,完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。,三、活动范围,全国各级各类医疗机构,重点是二级以上公立医院,四、组织管理,制定整体方案，并组织实施，组织对全国专项整治活动开展情况进行督导检查,落实各项工作措施，实现各项指标。医疗机构负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人,制定本辖区工作方案，负责本辖区专项活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现各项指标,卫生部,省级卫生行政部门,医疗机构,五、重点内容,明确抗菌药物临床应用管理责任制,医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制,五、重点内容,卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责 人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。,五、重点内容,开展抗菌药物临床应用基本情况调查,医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例,五、重点内容,建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系,二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作,。,严格落实抗菌药物分级管理制度,医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限,五、重点内容,加强抗菌药物购用管理,三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种,二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种,同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；,三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。,五、重点内容,医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗 菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。,五、重点内容,医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。,五、重点内容,因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。,五、重点内容,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%,抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时,I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,五、重点内容,定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用,五、重点内容,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；,开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施,医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息。,五、重点内容,严格医师和药师资质管理,医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格,。,五、重点内容,落实抗菌药物处方点评制度,医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员 对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。,五、重点内容,落实抗菌药物处方点评制度,组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例）,对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。,对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方,。,五、重点内容,建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网,省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导合理应用抗菌药物。,建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度,卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。,五、重点内容,严肃查处抗菌药物不合理使用情况,对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。,对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。,活动方式,自查自纠,总结交流,督导检查,专项检查省级卫生行政部门组织开展本辖区专项检查。卫生部结合 “医疗质量万里行”和“三好一满意”活动组织对专项督导检查。,重点抽查卫生部组织检查组对全国部分医疗机构进行重点抽查和飞行检查。,卫生部、省级卫生行政部门和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。,认真排查梳理，发现问题，及时整改,自查自纠工作贯穿始终,2019年11月底前，各省级卫生行政部门将本辖区专项整治活动总结报送卫生部。卫生部组织召开工作会议，通报督导检查情况，部署2019年抗菌药物临床应用专项整治活动,六、活动方式,七、工作要求,提高认识，加强领导，明确责任,地方各级行政部门和医疗机构要提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展,七、工作要求,突出重点，集中治理，务求实效,各省级卫生行政部门根据本方案，制定本辖区工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，指导医疗机构落实各项活动内容。,地方各级卫生行政部门和医疗机构要结合本地区、本机构实际情况，认真剖析突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。,七、工作要求,认真总结，查找不足，持续改进,各省级卫生行政部门和医疗机构要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。,抗菌药物临床应用管理办法,抗菌药物临床应用管理办法,（征求意见稿）,卫医政疗便函201975 号,各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：,为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，我司组织修订了 抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿） （附后），现印发给你们，请认真组织研究，并将修改意见于2019年4 月22 日前反馈我司。,联系人：医疗管理处农晓莉、马旭东,联系电话：010 一68792209 、68792825,传真：010 一68792513,电子邮箱：mohshymy 163 . com,一、抗菌药物品种多。部分疗效不确切或存在严重安全隐患。,二、抗菌药物使用率和强度高，用量大。,68.9%,的住院病人使,用抗菌药物，,37%,的病人联合使用抗菌药物。,三、用药水平偏低，应用结构不合理。抗菌药物选择,求新、求,贵、求广。,四、I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的比例在,97%以上,，,而在西方发达国家此比例,低于30%,。,背 景,来源国家卫生部网站,抗菌药物应用专项治理行动,抗菌药物临床应用管理,药物使用管理,人员权限、资质管理,细菌耐药监测管理,三级医院不得超过,50,种，二级医院不得超过,35,种,同一通用名称品种，注射剂型和口服剂型各不得超过,2,种,具有相似或相同,药学特征,的药品不得重复采购,三、四代头孢菌素（含复方制剂）口服剂型不超过,5,个品规，注射剂型不超过,8,个品规,碳青霉烯类注射剂型不超过,3,个品规,氟喹诺酮类口服剂型和注射剂型各不得超过,4,个品规,深部抗真菌类抗菌药物不超过,5,个品规,首次制定国家抗菌药物临床应用分级管理目录,抗菌药物临床应用管理,严格医师和药师资质管理,二级以上医院医师、药师,考核合格后,授予,处方权,和,调剂资格,其他医疗机构医师、药师由市级卫生行政部门组织培训、考核,人员权限、资质管理,抗菌药物临床应用管理,严格人员权限管理,严格掌握用药指征,未经管理工作组认定,专家会诊同意,，门诊不得开具特殊使用药物,特殊使用药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的,感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务,任职资格的医师和,感染专业临床药师,担任。,人员权限、资质管理,抗菌药物临床应用管理,卫生部,对,全国,抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作,省级卫生行政部门,对,全省,医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作,医疗机构对,本院及各临床科室,抗菌药物使用情况监测，对不合理使用情况及时采取有效干预措施；,定期发布细菌耐药信息，,建立细菌预警机制,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测管理体系,抗菌药物临床应用管理,细菌耐药率,相应的措施,超过30%,及时通报医务人员,超过40%,慎重经验用药,超过50%,参照药敏试验结果选用,超过75%,暂停临床应用,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测管理体系,抗菌药物临床应用管理,监 督 管 理 办 法,医 院,提供必要的资料，不得拒绝、阻碍和隐瞒,考核不合格作降级、降等、评价不合格处理,处以5000元以下罚款,吊销医疗机构执业许可证,卫生部将组织专项检查组，,不定期,对全国部分医疗机构的,处方、医嘱抗菌药物使用情况进行,飞行检查,。,院领导、管理部门,纳入医院负责人任用考核指标体系,严重问题的卫生行政部门负责人、医疗机构负责人,进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。,抗菌药物临床应用情况、使用率、使用强度排名和公示,监 督 管 理 办 法,个 人,限制/取消处方权,（一）抗菌药物培训,考核不合格,（二）未按照规定,开具抗菌药物,处方造成严重后果,（三）未按照规定,使用抗菌药物,造成严重后果,（四）开具抗菌药物处方,牟取私利,监 督 管 理 办 法,个 人,取消调剂资格,药师连续,3,次以上,未按照规定审核,抗菌药物处方与医嘱,发现处方不适宜、超常处方,未进行干预,且无正当理由,经营厂家,对违规促销的企业和抗菌药物，采取警告、暂停进药、清退等措施,监 督 管 理 办 法,我院抗菌药物使用现状,住院患者抗菌药物使用率,2019年临床药师抽取住院病历120例（手术非手术各60例），使用抗菌药物89例（手术组58例，非手术组31例）占74.17%.,2019年抽取1-4月病历120例，使用抗菌药物92例（手术组60例，非手术组32例）占76.67%.,(不超过60%),我院抗菌药物使用现状,门诊患者抗菌药物处方比例,2019年7月-2019年4月，门诊处方4242张，抗菌药物处方比例29.14%,(不超过20%),抗菌药物使用强度力争控制在,40DDD,以下,我院抗菌药物使用现状,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例,2019年7月-2019年4月，临床药师共抽取甲状腺、乳腺、腹外疝等I类切口病历310份，15例未使用抗菌药物（肿瘤科14例，普外科1例），预防使用抗菌药物比例95.16%,(不超过30%),我院抗菌药物使用现状,我院与卫生部要求的差距,住院患者抗菌药物使用率75.39%,(不超过60%),门诊患者抗菌药物处方比例29.14%,(不超过20%),I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例95.16%,(不超过30%),我院抗菌药物使用现状,卫生部文件要求,住院患者抗菌药物使用率,不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例,不超过20%,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例,不超过30%,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在,术前30分钟至2小时,I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间,不超过24小时,2019年世界卫生日世卫组织总干事的声明,（2019年4月7日）,抗生素于上个世纪40年代首次现身时，被人们惊呼为“神药”，是现代医学的奇迹。情况也的确如此。曾经每年夺去数百万人生命的广泛存在的感染，现在得以治愈。梅毒、淋病、麻风和结核等主要疾病失去了锋芒。链球菌性咽喉炎或孩子划伤腿等常见病患造成死亡的风险基本上已不复存在,2019年世界卫生日,今年世界卫生日传达的信息清晰而响亮：世界即将失去这些神药。耐药病原体已经加速出现和蔓延。越来越多人们必需的药物正在失效。可供选择的治疗手段日益减少。我们失去这些药物的速度远远超过其替代药物的开发速度。新抗菌剂的研发线事实上已日趋枯竭。,2019年世界卫生日,2019年世界卫生日主题抵于耐药性,今天不采取行动 明天将无药可用,谢谢,NbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#o#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXpXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9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