临床经验--一例阑尾炎的感悟

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,不幸在端午节前一天又做了一回病人,而且是躺在手术室里,在手术室被一位同事调侃了一番,道是消除了我不少紧张心情,而且我们主任一直在手术室陪着,很是感动,在加上家人和同事朋友的支持,也算是痛并幸福着吧,!,手术顺利身体也在逐步恢复中,终于有空把这个让我痛的死去活来的病总结一下,.,记得第一次住院的时候出现上腹痛,呕吐,血象高,当时晚上打了一次抗生素就缓解了,于是诊断不了了之,还记得当时有腹胀,照片提示肠胀气,但是同学留言说会不会阑尾炎,还不以为然,后来又发作一次,也是上腹痛痛了一晚,吃了抗生素好了,第二天查血象又高了,在主任坚持下复查,B,超发现是胆管有个小结石,还以为找到病因,记得考博前一天也发了一次,连吃了两天抗生素也顺利考完了,这次也是上腹痛痛了一夜,吃了消炎药护胃的老是不好,第二天去科室打针,看到血象不高，就不愿用抗生素,一直用解痉止痛，痛了一天都不好，上厕所回来突然下腹痛，还以为只是肠痉挛，好不容易好点，坚持要回家，才到家就是右下腹的剧痛，这次我总算可以确诊了，急性阑尾炎，马上自己跑到外科去了，一个小时后被送进了手术室。后来手术做完，据说阑尾已经化脓了，少量渗液，后来手术的医生说看样子应该不是第一次发，才慢慢把以前的几次症状串联起来，每次都是受凉引起的，都是血象高，可能之前几次体质好，抗生素一次就起效没发展，而最近老是没休息好，体质差了，再加上一直没用抗生素，终于将疾病彻底暴露了，看来治疗诊断两者还是相关的，但也是说明对这个病自己认识不够，当内科医师对腹痛的理解太局限了，贵不得常说肚子痛好多都要看外科，所以趁机把这个病的一些特点说说，也为自己以后的诊治生涯提供更多的思路。,急性阑尾炎,典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经,6,8,小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称之为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约,80,的病人具有这一特点。关于转移性腹痛的传统解释是：发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，解除管腔的梗阻，管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱的结果，因内脏神经不能准确的辩明疼痛的确实部位；当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时，受体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到刺激，疼痛的定位比较准确。临床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左侧腹部，甚至在腰部、会阴部；也有的病人无转移性腹痛，发病一开始就是右下腹部疼痛。因此，没有典型的转移性腹痛病史，也不能轻易地完全排除急性阑尾炎的存在。,腹痛的特点：急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的，少数可能以阵发性腹痛开始，而后逐渐加重。突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎，发病初期就可为剧烈的阵发性腹痛，这是由于阑尾腔内压力增高，阑尾壁强力收缩的结果，一阵剧痛过后，可经短暂的间歇而再次发作。腹痛的程度和特点因人而异，但与阑尾炎的病理类型关系密切，单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛，而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。有暴食饮多数阑尾炎继发于阑尾梗阻，开始的症状是克服梗阻的强度引起阵发性腹痛。由于阑尾的神经供应来自脊髓胸,8,、,9,或,9,、,10,节，疼痛反应在体表部位为脐以下或脐周围。由于阑尾的特殊解剖位置及活动、神经支配等，因而疼痛往往有上腹以下转移性腹痛，转移性右下腹痛可能系炎性病变的阑尾刺激到腹膜所致酒或食后运动病史者,即可作出临床诊断。,诊断：症状，血象，病史有时都不具有单独诊断的意义，得综合起来看，,b,超还是十分必要的，如果能打到肿涨的阑尾，无,疑对于诊断意义很大，有些时候还能提示其它的问题。有例女患者，右下腹压痛明显，但是，腹部突起疼痛时间很短而,b,超提示盆腔积液较多，探察切口进去发现球部穿孔。女性的经期也是非常重要的信息。现在,PID,（盆腔炎性疾病）淋菌性腹膜炎越来越多，有时和阑尾炎也不好鉴别，所以女性病人的性生活史也越来越重要。实在难以鉴别诊断的，有手术指证者，最好还是小探察切口。,腹痛突然减轻的意义：急性阑尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全缓解，这种现象可发生在两种情况：粪石、异物被排入盲肠，阑尾腔的梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛随即缓解，表示病情好转；另外，阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，阑尾腔的压力也迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重，这是一种暂时现象。因此，腹痛的突然减轻，不一定都是好转的象征，必需结合体征综合判断，不能轻易地放弃治疗。,鉴别诊断：最主要的是与胃肠穿孔,(,腹痛扩散至右下腹,),、宫外孕、黄体破裂、急性肠系膜淋巴结炎,(,压痛部位随体位及呼吸变化,),相鉴别。,虽然我是没有再得阑尾炎的机会，但是仔细查查还是很有体会，最近刚好手上有两个确诊的，看来自从得病后，我的病人阑尾炎的确诊率大大提高了，想想汗颜哦，看来以前怕也有误诊的病例哦。在讲讲最容易忽视的早期诊断问题。,急性阑尾炎早期诊断,:1,上腹部疼痛伴会阴部放射了痛,(,无腰背部疼痛,).2.,上腹部疼痛时出现右下腹部压痛体征,.3.,上腹部疼痛时按压右下腹部,(,此时无右下腹体征,),可使右下腹部压痛体征出现时间加速,.,另外询问病史很重要,阑尾炎时常先出现明显腹痛,然后才有发热及呕吐等症状,如果上述症状顺序相反,则首先考虑内科病,.,诊断方法,:,(1),呼吸疼痛征对无转移性右下腹痛及右下腹症状不典型的急性阑尾炎，此方法在早早期急性阑尾炎有较高的诊断率。其方法：患者仰卧位，深吸气后，鼓腹屏气,20,30,秒，然后迅速呼气，呼气时指明右下腹疼痛者为阳性。其机理认为：深吸气时膈下降,3,4cm,，肝伴随膈下移而下移，乃致肝脏挤压了升结肠及格拉克瓣，对阑尾产生刺激，当阑尾发炎时，呼吸疼痛征检查使患者感到右下腹痛。临床上早期诊断率高于传统的娄夫辛征、结肠充气试验等检查，有较高的诊断价值。,(2),提跟震动试验方法双脚并拢，双手自然下垂，腰部挺直，上提足跟，足跟距地面一定高度后，突然放下，患者诉足跟与地面接触时右下腹痛为阳性。机理：足跟落地腹壁运动突然中止，而内脏由于惯性作用继续向下运动，冲击在腹壁的腹膜上。此时，如阑尾有炎性病变，侵犯到壁层腹膜即可产生疼痛，其诊断率为,97,，尤其对腹壁肥胖，腹胀及其症状、体征不典型的病人有较高的诊断价值。,(3),北京中医医院急诊科介绍一种早早期急性阑尾炎诊断方法其方法：用手压迫右下腹，病人感上腹或中腹疼痛加剧；较长时间的压迫右下腹，会加速上腹痛向右下腹转移。通过临床实践，证实了这两个阳性体征对诊断早早期急性阑尾炎有重要的价值。,(4),皮肤敏感试验方法：轻触病人的右下腹麦氏点，病人自觉右下腹疼痛为阳性，此时反映阑尾腔内压增高。一旦阑尾坏疽穿孑,L,，皮肤敏感试验即消失。对早期急性阑尾炎的诊断，尤其是病程早，症状、体征不典型的病人尤为适用。,