危重病人的评估(郭应军)

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Assessment of the seriously ill patient,重症病人的评估,Basic Assessment,&Support in Intensive Care,第一页，共四十页。,对重症病人评估的目的,区分生理的异常,选择最适宜的方法去纠正那些异常,诊断最终问题,采集病史、检查、开始复苏，通常需要同步地，不断地进行。,第二页，共四十页。,第三页，共四十页。,初步评估,初步评估主要是对气道开放、呼吸和循环的评估。,呼吸、心跳骤停的病人，病情的严重性，通常能通过评估机体对最初异常的代偿反响得知。,这种代偿包括交感神经系统的激活和交感神经系统的反响强弱的评估，提示疾病的严重性。,第四页，共四十页。,创伤救治工作程序：,抢救诊断治疗。,第五页，共四十页。,重症患者根本监测指标,_,心率,血压,呼吸,脉搏血氧饱和度监测,每小时尿量,体温,血气,_,第六页，共四十页。,参数,数值,血压,收缩压,90,或者舒张压,150,或,30,或,8,次,/,分,意识水平,GCS12,尿量,0.5ml/kg,钠,150mmo/L,钾,6mmol/L,PH,7.2,碳酸氢根,18mmol/L,Table 1.,重症病人的预警信号。一个患者出现以上情况应该马上由富有经验的医生评估,第七页，共四十页。,重症患者根本监测指标,血糖,乳酸,第八页，共四十页。,气 道,气道开放的评估是至关重要的,:,通过看、听和感觉来取得气道阻塞的证据。寻找心动过速、气促、出汗、附属肌肉的作功，观察胸腹的运动和起伏。听诊湿罗音和哮鸣音。,高碳酸血症和意识水平下降提示失代偿。心动过缓提示即将出现心跳、呼吸停止。,第九页，共四十页。,呼吸,不管病人是否有呼吸衰竭，气促都是病情危重的标志。,床边监测,动脉血气分析,是有用的，但显著的低血氧饱和度通常是通气失代偿的后期特征。,呼吸困难病人的氧合障碍也可能由非呼吸因素引起，例如,代谢性酸中毒和脓毒血症,。,第十页，共四十页。,循 环,对循环状况的快速评估应该着重在组织灌注而不仅仅是血压，低血压是心脏功能失代偿的标志。,组织灌注部不充分的证据意识不清、皮肤花斑、末梢循环冷、毛细血管灌注缺血、少尿、代谢性酸中毒，甚至血压测不出，说明病人病情严重。,休克的类型 心源性、低血容量性,能通过脉搏和末稍和检查颈静脉的压力得知。,第十一页，共四十页。,意识状态,明显的意识水平下降，是内环境代偿机制被破坏，或者严重的神经系统疾病。在以上任一疾病中，病人的病情都是严重的，需要紧急的支持治疗。所以需要经常检查,瞳孔对光反射,。,第十二页，共四十页。,监 测,监测不能耽误最初的复苏，但当病人复苏后，就可以实施监测。,包括血氧饱和度、动脉血气、电解质、肾功能检查、全血计数和凝血时间。,第十三页，共四十页。,预后评估,在少数危重病人，局部或全部评估应该在开始 治疗前实施。,病史,检查,检测,第十四页，共四十页。,病史,通常很难从病人身上获得完整的病史，因此，从其它方面取得信息是很重要的。,这包括医生、护士、和救护人员、亲戚和记录、图表。,病史、记录、图表是反响病情恶化程度的有用信息，术后病人，手术记录特别重要。,第十五页，共四十页。,群体,年轻人,老年人和免疫力低下的病人,创伤患者,难点,年轻人的代偿机制容易掩盖严重疾病的病症，直到疾病的病症开展的很明显。在这些病人身上，明显的生理异常提示非常严重的疾病,炎症反响可能被抑制，严重疾病的病症再次被隐藏。另外，这些病人生理储藏能力往往不能启动,很难评估多数可能的损伤，因为疼痛的转移使损伤很难定位。在这些病人，损伤机制的详细病史为可能的损伤提供重要的线索。,Table 2.,难以评估的患病人群,第十六页，共四十页。,检 查,最初检查的目的是去发现威胁生命危险的生理上的异常和去决定适宜的支持治疗方案。,随后的检查集中在确定最终的病因，以致决定最终的适合的治疗方案。因为临床表现会经常改变，所以应该反复检查病人和观察治疗的效果。,第十七页，共四十页。,监 测,除了在开始评估期间，监测肝功能、钙、磷酸盐、镁的测定和胸部X片是有用的外，其它监测也要以病史和临床表现为根底而实施。,第十八页，共四十页。,系统 特征,心血管 心动过速、血压过低、末梢冷、皮肤色斑,心动过缓预示死亡,呼吸 呼吸急促、衰竭、辅助肌肉作功、低氧,饱和度,呼吸频率慢预示呼吸停止,消化 吐血、鼻饲管引出咖啡色内容物、黑便、,黄疸,泌尿 少尿,神经 意识减弱、瞻忘、躁动、烦躁,代谢 酸中毒、严重电解质紊乱(明显的高钾,严重贫血、血小板减少、凝血功能障碍,乳酸增高,其它 出汗,Table 3.,重症患者临床和实验室特征,第十九页，共四十页。,回 顾,根据主要的评估、紧急治疗的实施和完整的评估，逐渐完善随后的诊断工作和方案。这个方案应该包括治疗反响的持续性回忆和对病人适当放置的考虑，可能放置在重症监护室或其它有更好监测的地方。,第二十页，共四十页。,病例1,患者余某、男、,72,，咳嗽,10,天于,8,月,29,日住院。,入院血气：,(15:30),吸氧流量,8L(,导管,),R,30,次,/,分,PH,7.447,PO2,56mmHg,SaO2,89.9%,第二十一页，共四十页。,第二十二页，共四十页。,正常人在静息时:,动脉血氧分压PaO2为:,80100mmHg,动脉血二氧化碳分压PaCO2为,3644mmHg,第二十三页，共四十页。,氧合指数,氧合指数,=,PaO2/FiO2,正常人,:,80-100/0.21=,400-500,第二十四页，共四十页。,呼吸功能不全概述,第二十五页，共四十页。,急性肺损伤ALI和急性呼吸窘迫综合征ARDS诊断标准,标准,ALI ARDS,起病 急性 急性,氧合指数,PaO2/FiO2 300 PaO2/FiO2200,胸部,X,线 双肺浸润影 双肺浸润影,PCWP 18 18,第二十六页，共四十页。,ARDS,注意鉴别：,肺水肿,其他,第二十七页，共四十页。,参数,数值,血压,收缩压,90,或平均动脉压,150,或,30,或,8,次,/,分,意识水平,GCS12,尿量,0.5ml/kg,钠,150mmo/L,钾,6mmol/L,PH,7.2,碳酸氢根,18mmol/L,Table 1.,重症病人的预警信号。一个患者出现以上情况应该马上由富有经验的医生评估,第二十八页，共四十页。,病例2,患者，男性，28岁,突发胸痛气促1天，加重伴意识障碍7小时入院,第二十九页，共四十页。,病例,血糖：26.1mmol/,血PH：7.096,BE：23.5mmol/L,K+3.18mmol/L,血酮：阳性,监护示：频发室性早搏，偶室早二联律,第三十页，共四十页。,病例,诊断？,第三十一页，共四十页。,病例,糖尿病酮症,第三十二页，共四十页。,病例,如何处理？,血糖：,26.1mmol/,血,PH,：,7.096,BE,：,23.5mmol/L,K+,：,3.18mmol/L,血酮：阳性,监护示：频发室性早搏,第三十三页，共四十页。,两次心脏棸停,:,入院,10,小时,入院,17,小时,第三十四页，共四十页。,?,第三十五页，共四十页。,血钾变化,两次心脏棸停:,进院时：K+：3.18mmol/L,入院10小时:血K：2.53mmol/L补钾量30ml,入院17小时:2.35mmol/L补钾量50ML50ml,第三十六页，共四十页。,病例,第一24小时补钾：200ML,第二24小时补钾：230ML,第三十七页，共四十页。,病例,WHY,？,第三十八页，共四十页。,谢谢！,第三十九页，共四十页。,内容总结,Assessment of the seriously ill patient重症病人的评估。初步评估主要是对气道开放、呼吸和循环的评估。对循环状况的快速评估应该着重在组织灌注而不仅仅是血压，低血压是心脏功能失代偿的标志。在少数危重病人，局部或全部评估应该在开始 治疗前实施。炎症反响可能被抑制，严重疾病的病症再次被隐藏。呼吸频率慢预示呼吸停止。严重贫血、血小板减少、凝血功能障碍。谢谢,第四十页，共四十页。,