儿童偏头痛及其研究进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童偏头痛及其研究进展,儿童偏头痛及其研究进展儿童偏头痛及其研究进展,儿童偏头痛及其研究进展儿童偏头痛及其研究进展儿童偏头痛及其研,前 言,头痛在是小儿时期最常见的症状之一，也是儿科神经门诊的常见病。,头痛的患病率在7岁儿童是37%51%，到15岁逐步增加至57%82%。,前 言头痛在是小儿时期最常见的症状之一，也是儿科神经门诊的,头痛疾患的国际分类（第二版）,儿童复发性头痛的首位病因是偏头痛；据估计在儿童复发性头痛中偏头痛约占75%。,头痛疾患的国际分类（第二版）儿童复发性头痛的首位病因是偏头痛,谢正德，申昆玲.儿童复发性头痛病因分析.中国当代儿科杂志,2002,4(3)：201-202.,注：本文讨论的是单纯表现为反复发作性头痛，不伴有发热、抽搐，无神经定位体征。,谢正德，申昆玲.儿童复发性头痛病因分析.中国当代儿科杂志,2,偏头痛对生活质量的影响很大， 超过1/2的患者的头痛会影响工作或学习，近1/3的患者可因头痛而缺工或缺课。,世界卫生组织(WHO)发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年(YLD) 进行排列, 偏头痛位列前20位，并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。,偏头痛对生活质量的影响很大， 超过1/2的患者的头痛会影响工,偏头痛除疾病本身可造成损害外, 还可以进一步导致其他损害。,偏头痛是脑卒中的一项独立危险因素。尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高，还与冠心病的高风险有关。,偏头痛还可以导致亚临床的脑白质病变。,偏头痛的反复发作还可导致认知功能下降, 主要为言语能力的下降。,偏头痛还可与多种疾病共患，如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。,偏头痛除疾病本身可造成损害外, 还可以进一步导致其他损害。,病 理 生 理,偏头痛现在被认为是一种原发性神经元病变；,偏头痛的基础是大脑皮层的过度兴奋；,受多基因影响的神经元离子通道紊乱触发皮层传播抑制(CSD)的阈值降低CSD；,CSD是一个缓慢传播的神经元去极化波皮层血流量减少和硬脑膜血管血浆蛋白的外渗和脑膜传入的激活三叉神经脉管系统激活神经肽和P物质释放，介导产生神经源性无菌性炎症偏头痛发作,脑干核在其中扮演的角色还有争议（5-HT）。,病 理 生 理偏头痛现在被认为是一种原发性神经元病变；,儿童偏头痛及其研究进展课件,儿童偏头痛的流行病学,由于缺乏统一的诊断标准及一致的调查年龄范围，小儿偏头痛患病率的调查结果很不一致。,比较公认的结论认为儿童期典型偏头痛的发病率为2%,5%。,不同种族间的患病率不同、症状表现也有差别。,儿童偏头痛的流行病学由于缺乏统一的诊断标准及一致的调查年龄范,偏头痛的患病率随着儿童年龄的增长而稳步增加，而且青春期男女发生率出现转换,年龄,3-7岁,7-11岁,15岁,患病率,1.2-3.2%,4-11%,8-23%,性别比,男女,男=女,男女,偏头痛的患病率随着儿童年龄的增长而稳步增加，而且青春期男女,什么样的头痛才是偏头痛？,尽管偏头痛十分常见，但通常还是容易被误诊和漏诊，从而对患者的合理治疗，劳动能力丧失以及生活质量等方面产生巨大影响。提示早期诊断和治疗是有必要的。,什么样的头痛才是偏头痛？尽管偏头痛十分常见，但通常还是容易被,偏头痛的临床表现,前驱期：,激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状。,先兆期：,视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常见。,头痛期：,约60%以单侧为主；多位于颞部, 也可位于前额、枕部或枕下部。多为中至重度, 性质多样但以搏动性最具特点。行走、登楼、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。约2 /3的患者伴有恶心, 重者呕吐。头痛发作时尚可伴有感知觉增强, 表现为对光线、声音和气味敏感, 喜欢黑暗、安静的环境。,恢复期：,头痛在持续4,72小时的发作后可自行缓解, 但还可有疲乏、或其他不适。,偏头痛的临床表现前驱期：激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复哈,儿童头痛的诊断,详尽的病史：,头痛的频率、持续时间、严重程度、头痛的性质，头痛的部位，头痛对生活的影响以及相关症状。,是否伴有恶心、呕吐、畏光、畏声及其他自主神经症状,。,发热、抽搐、偏瘫、意识障碍等症状,。,全身及神经系统检查，包括必要的五官科检查。,辅助检查：如血常规、头颅平片、副鼻窦、筛窦X线片、视力、眼底、脑脊液、脑电图、经颅多普勒、脑CT/MRI或DSA。,儿童头痛的诊断详尽的病史：,辅助检查对儿童偏头痛评估的价值,实验室检查：,没有充足的文献证明进一步的实验室检查（如血液学或化学检查）或腰穿检查是值得推荐的。,脑电图：,常规的EEG检查不推荐作为头痛评估的一 部分。,EEG不可能确定头痛的原因或将偏头痛与其他类型头痛区别。,此外，再发性头痛患儿EEG发现有阵发性异常脑电波，其未来出现抽搐的危险可以忽略不计。,辅助检查对儿童偏头痛评估的价值 实验室检查：,头颅影像学：,对再发性头痛的儿童，如果神经检查正常，不推荐把神经影像学检查作为常规检查；,病史有以下特征的儿童应考虑行神经影像检查：,最近头痛发作剧烈；,头痛类型发生改变或；,存在神经系统功能障碍；,对神经检查不正常（例如，局灶性发现，颅内压增高体征，意识明显改变）和/或同时存在抽搐的儿童必须考虑神经影像检查。,1、不要过高或过低地解释这些建议。再发性头痛的儿童,如果病史中有线索或神经检查有发现应当考虑神经影像检查。,2、临床医师和个人经验的反馈已经证实许多医疗机构仅集中注意在建议1，而没有意识到建议2和3。,头颅影像学：1、不要过高或过低地解释这些建议。再发性头痛的儿,经颅超声多普勒（TCD）,TCD能反映脑血管痉挛或扩张的部位，范围和程度，还可动态观察脑动脉痉挛的发生、发展和缓解的全过程。但各研究者并无一致的研究结果。,有作者提出：TCD所见有利于临床治疗药物的选择，对血流快者宜选用扩张血管药物以缓解动脉痉挛，对血流慢者宜选用缩血管药物，以提高血管的张力，改善脑血循环。,经颅超声多普勒（TCD）,1976年 Prensky 提出的诊断标准,(一),反复发作性头痛，间歇期完全正常,(二) 具备下列6项中的至少3条：,头痛发作时伴有恶心、呕吐、腹痛；,偏侧头痛；,头痛性质为搏动性；,短暂休息或睡眠后缓解；,以视觉，感觉或运动异常为先兆；,有偏头痛家族史。,1976年 Prensky 提出的诊断标准(一) 反复发作性,无先兆偏头痛的诊断标准,无先兆偏头痛的诊断标准,儿童偏头痛的特点,儿童偏头痛发作时间短(可,0.5h),；,儿童偏头痛多为双侧性头痛；,儿童偏头痛视觉症状少见(10%,50%)；,儿童偏头痛恶心、呕吐十分常见(几乎100%)；,儿童偏头痛的特点 儿童偏头痛发作时间短(可0.5h)；,Rossi等提出诊断小儿偏头痛最简单，安全，可行的方法,因患儿复杂多变的临床表现及准确叙述症状的困难，部分病例仍难以明确诊断,经过临床检查及一段时间的随访观察，除外其他原因所致的头痛，方能明确偏头痛的诊断。,Rossi等提出诊断小儿偏头痛最简单，安全，可行的方法因患,2004年偏头痛的国际分类,(一)不伴先兆的偏头痛,(二)伴先兆的偏头痛,1.典型的先兆伴有偏头痛样头疼,2.典型的先兆伴有非偏头痛样头疼,3.典型的先兆不伴有头疼,4.家族性偏瘫性偏头痛,5.散发性偏瘫性偏头痛,6.基底动脉型偏头痛,(三)通常是偏头痛前身的儿童周期性综合症(偏头痛等位症),1.周期性呕吐,2.腹型偏头痛,3.儿童良性阵发性眩晕,（四）视网膜性偏头痛,（五）偏头痛并发症,1.慢性偏头痛,2.偏头痛持续状态,3.不伴有梗塞的持续性先兆,4.偏头痛性梗塞,（六）偏头痛可能,确诊需要下列2项以上的症状: 构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感觉异常等。,2004年偏头痛的国际分类 (一)不伴先兆的偏头痛（四）视网,2004年国际头痛学会儿童不伴先兆的偏头痛诊断标准,（A）符合标准B-D的头痛至少发作5次,（B）头痛发作持续1-72h,（C）头痛至少有以下特点中的2个,单侧定位，也可以双侧，额颞部（非枕部）；,搏动性痛；,中至重度疼痛；,日常动作（如步行或爬楼梯）加剧头痛或因此避免日常动作；,（D）头痛期间至少有以下之一,恶心和/或呕吐；,畏光和畏声，可以从行为推断这些症状；,（E）除外其他头痛疾病,2004年国际头痛学会儿童不伴先兆的偏头痛诊断标准（A）,伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断标准,伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断标准,头痛疾病国际分类中腹型偏头痛的诊断标准,描述,一个主要见于儿童的特发性再发性疾病，以间歇性中腹痛为特征的发作持续1-72小时，发作间期正常。中至剧烈疼痛伴有血管收缩的症状，恶心，呕吐；,诊断标准,（A）符合标准B-D的发作至少5次,（B）腹痛发作持续1-72小时,（C）腹痛具有以下全部特征,（1）位于中线，脐周疼痛或很少局限,（2）钝痛或“溃疡样”痛,（3）中至重度强度疼痛,（D）腹痛期间，至少符合一下2条,（1）厌食,（2）恶心,（3）呕吐,（4）苍白,（E）除外其他疾病，病史和体格检查没有胃肠道或肾脏疾病的征象，或这些疾病已经通过适当的检查被排除。,头痛疾病国际分类中腹型偏头痛的诊断标准 描述,头痛疾病国际分类中周期性呕吐的诊断标准,描述,反复间歇性发作的强烈恶心和呕吐，在个人通常发作形式固定。发作伴有苍白和乏力。在发作间期这些症状完全消退。,诊断标准,（A）符合标准B和C的发作至少5次；,（B）间歇性发作的强烈恶心和呕吐持续1-5天，发作形式在个人通常固定；,（C）在发作期呕吐至少5次/小时，持续1小时以上；,（D）发作间期症状消失；,（E）排外其他疾病；病史和体格检查没有胃肠道疾病的征象,头痛疾病国际分类中周期性呕吐的诊断标准 描述,儿童偏头痛与癫痫,以头痛为唯一症状的癫痫极为罕见。,国内文献在头痛性癫痫的诊断标准中包括用抗癫痫药有效, 但并不能因此诊断为癫痫。因有些抗癫痫药如卡马西平、苯妥英钠及丙戊酸钠等, 对偏头痛也有效。,脑电图是诊断癫痫的重要依据。但其波型的特异性较差, 即使是癫痫样波如棘波，也不能作为临床癫痫的诊断依据。这不仅因为两者概念不同, 也因为棘波可见于0.9% 的健康成年人以及非癫痫性疾病患者。偏头痛中44%73% 的患者脑电图异常，包括棘波，Grob称之为非癫痫患者出现的癫痫样波。,儿童偏头痛与癫痫以头痛为唯一症状的癫痫极为罕见。,头痛与癫痫关系密切, 偏头痛与癫痫两者可发生于同一患者,症状可交替出现, 或头痛作为癫痫的先兆或发作后症状。有时两者的鉴别诊断很困难。,有人认为血管性头痛的血管收缩可导致脑组织限局性缺血、缺氧致惊厥阈下降，引起抽搐；限局性癫痫活动及丘脑下部神经元活动增强可诱发血管性头痛。,以下几点可助鉴别：,发作持续时间(癫痫常短于5 分钟)；,发作开始的急缓(癫痫为突然发作)；,发作时及发作后的意识状态；,胃肠道症状；,偏头痛家族史。,头痛与癫痫关系密切, 偏头痛与癫痫两者可发生于同一患者,症状,一旦偏诊断了偏头痛，第一步就是要评估头痛给病人造成的伤残程度,PedMIDAS,(Pediatric Migraine Disability Assessment Score),，了解头痛对生活质量的影响,PedsQL,(Pediatric Quality of Life) ,，以便指导决定恰当的治疗,方案,伤残程度和生活质量的评估是十分重要的，因为他们可能是偏头痛恶化或治疗有效的唯一指征。,一旦偏诊断了偏头痛，第一步就是要评估头痛给病人造成的伤残程度,将因头痛而导致的三类活动效率下降一半以上的天数累计起来计算分值, 并根据分值高低将头痛的严重程度分为4 级。,该问卷对偏头痛的病情变化较为敏感, 可用作观察疗效的工具。,将因头痛而导致的三类活动效率下降一半以上的天数累计起来计算分,偏头痛不能仅仅被认为是头痛，也不能单纯认为是头痛或其他伴随症状如恶心和畏光的组合。在偏头痛发作期间这些症状给患者造成的功能性损害仅仅是病程中的一部分。,偏头痛的发作周期,偏头痛不能仅仅被认为是头痛，也不能单纯认为是头痛或其他伴随症,惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常，导致情绪悲观、焦虑和社会问题。最近加拿大的一项研究报告 发现，在偏头痛发作期间 31 的患者取消家庭活动，30%的患者取消社会活动。一半以上的偏头痛患者回答说偏头痛以一种或各种方式影响了他们的家庭关系。,惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常，导致情绪悲观、焦虑和社会问,治疗前应该认识到的几个问题,偏头痛是多病因的，包括遗传因素、外部(酒精、应激) 和内部(激素) 的诱发因素，因此，多种不同的治疗方法都被证明是有效的；,偏头痛是暂时的脑、硬脑膜和硬脑膜血管功能障碍, 并不涉及脑实质, 也不会增加脑瘤和动静脉畸形的危险；,偏头痛不是精神障碍，但心理因素在偏头痛的频繁发作中起着重要作用，安慰剂也往往有效；,虽然偏头痛不能治愈, 但可成功地治疗急性发作, 还可用药物和行为方法减少发作;,教条的原则无助于成功的治疗。,治疗前应该认识到的几个问题偏头痛是多病因的，包括遗传因素、外,长期偏头痛的根本治疗目标,减少头痛发作的频率、严重程度、持续时间和伤残性；,减少对糟糕的耐药、无效的或者不必要的急性药物疗法的依赖；,提高生活质量；,避免急性头痛药物治疗加量；,通过教育使病人可以处理自己的病症从而增强自身对偏头痛的控制；,减少头痛相关的痛苦和心理症状。,长期偏头痛的根本治疗目标减少头痛发作的频率、严重程度、持续时,儿童偏头痛的治疗与预防,急性期的药物治疗：,预防性药物治疗：,生物行为疗法：,儿童偏头痛的治疗与预防急性期的药物治疗：,急性期治疗药物及评价,1、非特异性药物,非甾体抗炎药：包括对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其复方制剂,巴比妥类镇静药,可待因、吗啡等阿片类镇痛药。,2、特异性药物,曲坦( triptan)类药物：5-羟色胺1B /1D受体激动剂,麦角胺类药物：其疗效不及曲坦类，但维持时间长,降钙素基因相关肽(CGRP) 受体拮抗剂,3、复方制剂：,效果优于单用,急性期治疗药物及评价1、非特异性药物,成人偏头痛急性期治疗药物推荐,成人偏头痛急性期治疗药物推荐,儿童偏头痛的急性治疗,治疗急性偏头痛的药物：布洛芬、扑热息痛和舒马曲坦鼻腔喷雾剂，经过最严格的对照试验研究显示是安全和有效的。,儿童偏头痛的急性治疗 治疗急性偏头痛的药物：布洛芬、扑热息痛,NSAIDs：避免过度使用(15天/月)；过度使用（5次/周）扑热息痛，布洛芬，包含阿斯匹林的药物可能导致频繁的，甚至每天的头痛模式。推荐2-3次/周。布洛芬7.5-10mg/Kg或扑热息痛（15mg/kg）。,曲坦类药物：5-羟色胺受体激动剂。尽管还没有一种被FDA批准用于儿童和青少年，多重研究已证实它们在儿童中使用是安全的。迄今，只有舒马曲坦鼻腔喷雾剂（5mg和20mg）被证实对青少年有效。,麦角胺和双氢麦角胺：副作用多，易中毒, 可导致偏头痛增加，不推荐儿童使用。,NSAIDs：避免过度使用(15天/月)；过度使用（5次,甲氧氯普胺和多潘立酮可减轻呕吐等自主性失调, 加速胃排空, 在发作开始时应尽早使用。具有抗多巴胺作用的止吐药有时也能改善头痛。,在儿童使用应注意甲氧氯普胺主要有锥体外系运动副作用(如张力障碍、震颤、静坐不能、眼动危象)。,在美国, 不使用多潘立酮, 而使用抗多巴胺药如氯丙嗪或丙氯拉嗪。,止吐药：,止吐药：,严重偏头痛发作或偏头痛持续状态,首先应评估以排除继发性头痛，了解加重或诱发因素，包括是否存在药物滥用、情感障碍等。,支持治疗具有重要意义，包括安置于安静黑暗环境、治疗严重呕吐导致的脱水及电解质紊乱、使用氯丙嗪或甲氧氯普胺止吐、予以苯二氮卓类镇静处理等。,可选择静脉、直肠或皮下使用曲坦类或麦角类，安乃近和乙酰水杨酸有效，但对乙酰氨基酚无效。,虽然皮质激素(如50100mg 强的松或10mg 地塞米松)被广泛使用, 但相应的临床试验未能证实其有效。,静脉用丙戊酸钠有效, 且安全性佳。,硫酸镁的各项随机对照研究结果不一。,严重偏头痛发作或偏头痛持续状态首先应评估以排除继发性头痛，了,严重头痛发作治疗失败主要有以下几方面原因:,诊断不正确, 如病人是紧张性头痛而不是偏头痛;,单独使用镇痛药或麦角类而未与止吐药合用;,使用较长时间才能达到有效血药浓度的制剂(如片剂) ;,使用错误剂型,如呕吐时用片剂, 腹泻时用栓剂;,剂量不足；,使用镇静药或阿片类药物, 镇静药、催眠药、安定药和阿片类药物或者无效, 或者有成瘾的危险;,镇痛药与其他药伍用, 试验表明, 用镇痛药+ 咖啡因+ 麦角胺治疗头痛的效果并不比正确剂量的单一药物效果好, 长期服用咖啡因后突然停药会导致头痛发作;,滥用药, 许多病人常规服用偏头痛治疗药, 导致药物性慢性头痛, 急性发作时药物不再起作用, 越有效的药物导致药物性头痛的危险性越大;,高限药效, 许多药物都在某一剂量时达到最大药效, 超过此剂量, 药效不再增加, 而且引起更大的副作用。,严重头痛发作治疗失败主要有以下几方面原因: 诊断不正确, 如,儿童偏头痛的药物预防,每个月偏头痛发作超过34次；,每次发作持续时间超过24小时；,非常严重的头痛；,急性治疗期不能完全缓解或对治疗不耐受；,偏头痛发作先兆延长。,预防性治疗指征,儿童偏头痛的药物预防每个月偏头痛发作超过34次；预防性治疗,成人偏头痛预防性治疗药物推荐,成人偏头痛预防性治疗药物推荐,对频繁和严重偏头痛的儿童和青少年的预防性用药，西比灵是最有效的 （在美国不允许使用）；,近年来使用几种抗癫痫药物（如妥泰、丙戊酸钠、左乙拉西坦）和抗组胺药物塞庚啶以及抗郁抑药物阿米替林取得一定效果。,-受体阻断剂 对于长期预防，美国采用-受体阻断剂 ,它被认为是最有效的药物。但疗效有争议。此类药有普萘洛尔、噻吗洛尔、美托洛尔等。,对频繁和严重偏头痛的儿童和青少年的预防性用药，西比灵是最有效,预防性治疗偏头痛的注意事项,偏头痛的诊断必须正确，而对紧张性头痛，药物诱发性头痛无效。,无预防偏头痛作用的药物如下：巴比妥类药物、卡马西平、苯妥英钠、组织胺阻断剂 （cimetidine西米替丁）、硝苯地平、 利尿剂、 消炎痛、麦角胺、溴隐亭、求偶素、锂、利血平、抗精神病药物。现已不再被推荐用以预防偏头痛发作 。, 从小剂量开始：为了避免不良反应必须小剂量开始、递增，许多患者所以不能坚持服药，由于剂量太大引起不良反应的缘故。,预防性治疗偏头痛的注意事项偏头痛的诊断必须正确，而对紧张性,至少连续服用3个月，才能判断其预防之效果。有的患者往往服用24周后停药，这是不妥当的。,继续服用预防药物912个月后，应暂停药, 观察发作情况，以后再作安排, 由于偏头痛可以自行发作减少。,必须首选一线有效的预防偏头痛药物，切忌试用已被肯定无效的药物， 尤其特别要注意的是： 不是所有-受体拮抗剂、抗癫痫药及钙拮抗剂, 均有预防偏头痛发作之效,并任意取来就用是不妥当的。普萘洛尔、丙戊酸钠、妥泰为一线首选药物。,不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，天天服用, 以至造成药物依赖及药物依赖性头痛。药物依赖性头痛比偏头痛发作更难治疗。,至少连续服用3个月，才能判断其预防之效果。有的患者往往服用,生物行为治疗,首先应尽力去除诱因：避免精神紧张、疲劳，生活规律，平衡饮食,生物反馈,控制压力和放松治疗,锻炼,睡眠卫生：,25%40%存在睡眠障碍,调节内啡肽水平,生物行为治疗首先应尽力去除诱因：避免精神紧张、疲劳，生活规律,饮食调整,有报道7-44%的偏头痛儿童和成人进食特殊的食物或饮料可促使偏头痛发作 ，如乳酪，巧克力和柑橘类水果 ，油煎食品，味精，天冬酰氨以及酒精饮料。,尽管三分之一的偏头痛儿童报道与饮食相关，大规模地剔除饮食并不推荐。剔除饮食曾经流行，现在被认为是过度的，当父母企图强迫一个不情愿的青少年限制饮食时常常把家庭变成战场，最后产生紧张性头痛。一个更明智的办法是回顾被认为与偏头痛相关的事物表，请病人每天记录头痛看这些食物中的一种或多种与头痛的发生是否存在时间上的关系。如果联系存在，谨慎建议避免提供这些食物。,除了所吃的外，鼓励规律饮食和喝足够的水更重要。许多青少年常规不吃早餐。缺失一顿是常见的偏头痛激发因素并且被认为是青春期儿童首位的激发因素,咖啡因和偏头痛之间的关系已经得到证实 ，必须努力减少咖啡因的使用。,饮食调整有报道7-44%的偏头痛儿童和成人进食特殊的食物或饮,儿童偏头痛的预后,绝大多数偏头痛患儿的预后是好的：Bille的一项随访30年的研究表明：73名偏头痛患儿及73名正常对照儿童，5年后34 的患儿头痛缓解；30年后有半数患者仍有头痛发作，而对照组在随访中有10发生了偏头痛。,严重频繁的头痛发作对大脑造成损伤，应积极干预。,儿童偏头痛的预后绝大多数偏头痛患儿的预后是好的：Bille的,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,汇报结束谢谢大家!请各位批评指正,