重症超声与休克-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重症超声与休克,重症超声与休克,基本内容,重症超声与重症,超声基础及操作,重症心脏超声基础,肺部超声基础,重症超声在血流动力学治疗中的应用,重症超声导向的,ARDS,诊治,重症超声的流程化管理,基本内容重症超声与重症,北京协和医院引领重症医学超声的发展,1,王小亭,刘大为,、,重视心脏多普勒超声在重症医学领域中的应用,、,中华内科杂志,2011,50(07):539-540、,2,王小亭,刘大为,、,重症超声,:,急性呼吸窘迫综合征诊治中的新手段,、,中华内科杂志,2012,51(12):929-931、,3,王小亭,刘大为,张宏民等,、,改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值,中华内科杂志,2012,51(12):948-951、,4,王小亭,刘大为,、,重症超声是整合重症医学的有力武器,、,中华内科杂志,2013,52(08):631-633、,5,王小亭,赵华,刘大为等,、,重症超声快速管理方案在,ICU,重症患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊断中的作用,、,中华内科杂志,2014,53(10):793-798、,北京协和医院引领重症医学超声的发展1王小亭,刘大为、重视,重症超声简介,FAST,腹腔出血创伤评估,FATE-,目标导向的经胸心脏超声评估,FEEL-,心肺复苏时目标导向的心脏超声评估,BLUE-,呼吸困难的床旁肺部超声评估,FALLS-,肺部超声指导的液体管理方案,BEAT-,创伤评估的床旁心脏超声评估,GDE-,休克诊治的目标导向的超声评估,RUSH-,休克循环评估的快速超声休克评估,ICU-SOUND-ICU,系统性全身超声流程,重症超声简介FAST腹腔出血创伤评估,重症超声与休克-课件,休克分类,心源性休克(,17%,),低血容量性休克(,16%,),分布性休克(,66%,):,感染性休克(,62%,),神经源性休克(脊髓损伤造成),过敏性休克,(严重过敏性反应造成),梗阻性休克(,2%,):,心包填塞、张力性气胸或大块肺栓塞,休克分类心源性休克(17%),危重休克患者超声快速评估,RUSH,急诊一直是争分夺秒,关于休克病人来说更是如此,如何快速诊断休克病源,及时采取相应措施？让,RUSH,来帮您！,危重休克患者超声快速评估RUSH急诊一直是争分夺秒,关于休克,胸骨旁长轴,胸骨旁长轴,重症超声与休克-课件,胸骨旁短轴,胸骨旁短轴,心尖四腔,心尖四腔,重症超声与休克-课件,剑下四腔,剑下四腔,下腔静脉,下腔静脉,重症超声与休克-课件,肺部超声,(1),上蓝点:左手第,3,、,4,掌指关节处;,(2),下蓝点:右手掌中心;,(3),膈肌点:,右手小指边缘线与腋中线的交点,(4)PLAPS,点,(posterolateral alveolar and,or pleural syndrome),:下蓝点垂直向后与同侧腋后线相交的点;,(5),后蓝点:肩胛下线和脊柱围成的区域。,肺部超声 (1)上蓝点:左手第3、4掌指关节处;,肺部超声,肺部超声,胸腔积液,气,-,液比是,0,肺实变,气,-,液比特别低,大约,0、1,(如有少量气体的支气管充气征),间质综合征,气,-,液比特别高,大约,0、95,(气体充填在水肿的微小间质内),失代偿的,COPD,或哮喘,气体是主要的成分,因此比例更高,大约,0、98,正常的肺组织逻辑上,与上述相同,大约,0、98,。而气胸,气,-,液比是,1,。,胸腔积液,气-液比是0,重症超声与休克-课件,急诊床旁肺超流程(,BLUE,流程),用于急性呼吸衰竭原因的快速诊断;及依照肺超进行液体治疗的流程(,FALLS,流程),用于指导急性循环衰竭的处理。,这些流程的应用需要掌握肺部超声的,10,个基本征象,如正常肺脏的征象(蝙蝠征,肺滑动征,A,线),胸腔积液的征象(四边形征,正弦征),肺实变的征象(碎片征,组织样征),间质综合症的征象(肺火箭征),及气胸的征象(平流层征,肺点)。上述所有肺超征象在成人中的诊断准确率为,90-100%,因此,能够考虑将肺超作为一种床旁诊断的金标准。,急诊床旁肺超流程(BLUE流程),用于急性呼吸衰竭原因的快速,由于在气体和液体界面之间存在巨大阻抗变化,导致伪像的产生。气体能够完全阻止超声波(声障),而液体是超声波传导的良好介质。疾病不同则气,-,液比完全不同。我们通常从完全的液化到完全的气体进行描述,例如,胸腔积液(完全液化),肺实变,从肺不张(大部分液化),以及气胸(完全气化),(Fig、3),由于在气体和液体界面之间存在巨大阻抗变化,导致伪像的产生。气,RUSH,分成三部分:即对血泵、血池、血管的评估。,血泵的评估,-,通过,4,个切面评估心脏的,3,种病征,。第一步:评估是否有心包积液,脏层与壁层心包之间出现明显的无回声暗区,积液量大时右心室,/,右心房可出现舒张期,/,收缩期塌陷,提示休克原因估计是心脏压塞。第二步:评估左心室收缩功能,-,超声测量左心室收缩功能指标,、,若结果低于正常值,提示心源性休克。若是高动力型休克,心脏搏动显著增强,甚至观察到左心室内壁在收缩期几乎相触碰,提示低血容量状态,通常由感染性休克引起。第三步:评估是否有右心室劳损,-,表现为右心室增大,达到或超过左心室大小,提示休克原因估计是急性肺栓塞。,RUSH分成三部分:即对血泵、血池、血管的评估。血泵的评估-,血池的评估,-,评估血容量和血管通路的完整性,。,血池的评估-评估血容量和血管通路的完整性。,IVC,内径,1、7cm,1、7 cm,-,1、7 cm,IVC,内径过小(通常,1、2cm,),IVC,难以探查,吸气塌陷,50,正常吸气塌陷,50,时,50,无,自发性塌陷,-,RA,压力,正常,(,0,5 mmHg,),轻度升高,(,6,10 mmHg,),中度升高,(,10,15 mmHg,),显著升高,超过,15 mmHg,血管内容量不足,-,第一步:通过观察和测量,IVC,的直径和呼吸变异度来判断“血池”的充盈度即血容量。,IVC内径1、7cm1、7 cm-1、7 cmIVC,若,IVC,难以探查,可改用高频线阵探头评估颈内静脉(此时应将患者头部抬高,30,度,在从颈根处向上至下颌角的区域内扫查颈内静脉)。,颈内静脉增宽、管径呼吸变异度减小,提示,RA,升高;颈内静脉变窄、吸气时塌陷(颈根部),提示,RA,降低。,若IVC难以探查,可改用高频线阵探头评估颈内静脉(此时应将患,血池的评估,-,评估血容量和血管通路的完整性,。,第二步:观察“血池”是否有渗漏,即血管通路的完整性,-,通过,E-FAST,(扩大创伤重点超声评估法)观察胸腔、腹腔和盆腔是否有游离液体存在。,E-FAST,结果阳性表现为腹腔、胸腔积液,提示估计有心、肾或肝功能衰竭存在。发热病人如有上述表现则提示有感染存在,如腹膜炎、腹腔感染,导致其休克的原因为脓毒血症。,RUSH,评估并不完全适用于创伤病人,创伤为隐匿性或迟发性的病人,若,E-FAST,结果阳性,则提示创伤性病因(如腹腔积血、血胸)。评估肺部以确定是否有肺水肿,若超声图像显示胸腔两侧出现多条,B,线,则可支持由于容量负荷过度而导致中心静脉压升高和“血池”渗漏的诊断。,第三步,-,评估是否有,血池受累,-,张力性气胸可累及腔静脉,引起血流不稳定。超声评估胸膜,正常情况下可见肺滑动征和慧星尾征,若消失则提示气胸。,血池的评估-评估血容量和血管通路的完整性。第二步:观察“血,重症超声与休克-课件,重症超声与休克-课件,血管的评估,-,评估主动脉与深静脉系统。,腹主动脉,-,主要评估主动脉瘤,如出现内膜搏动,则提示胸主动脉夹层向下发展至腹主动脉。,疑似肺栓塞、经心脏超声评估证实右心室扩大者,需要评估下肢是否有,DVT,。,可通过观察股静脉和腘静脉能否被压扁来确定是否有血栓,这种方法快速、敏感,但有一定局限性。,血管的评估-评估主动脉与深静脉系统。,重症超声与休克-课件,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,