危重病人评估和观课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人评估与观察,危重病人评估与观察,主要内容,病情评估的方法及内容,护理观察的方法及内容,个案分析护理观察的具体应用,主要内容病情评估的方法及内容,危重病评估方法,危重病评分系统,疼痛评分,危重病评估方法,危重病评分方法的作用,掌握病情和动态观察病情变化,反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系,预测疾病预后或死亡的危险性,危重病医学医疗和护理的研究,危重病评分方法的作用,危重病评分系统,格拉斯哥昏迷评分,(GCS),镇静评分（,RASS,）,急性生理功能和慢性健康状况评分系统,II,（,简称,APACHE II),治疗干预评分系统（简称,TISS,评分）,急性呼吸窘迫症评分方法（简称,ARDS,Score,）,危重病评分系统格拉斯哥昏迷评分(GCS),危重病评分系统,24h-ICU,评分法（,24h-Point System,）,多系统功能不全评分方法（简称,ODS Score,）,死亡率预测方法（简称,MPM,）,简明急性生理功能评分方法（简称,SAPS II),弥漫性血管内凝血评分方法（,简称,DIC Score,）,危重病评分系统24h-ICU评分法（24h-Point,格拉斯哥昏迷评分,(GCS),最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人,评估潜在神经功能恶化风险的工具,确定是否有大脑机能障碍,格拉斯哥昏迷评分(GCS)最初用于脑外伤病人的评分，后被应用,格拉斯哥昏迷评分,(,GCS),睁眼反应的评估,言语反应的评估,运动反应的评估,格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应的评估,格拉斯哥昏迷评分,(GCS),睁眼反应,言语反应,运动反应,自动睁眼,4,回答正确,5,按吩咐,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,乱语,3,刺痛躲避,4,不睁眼,1,能发音,2,屈曲反应,3,不语,1,过伸反应,2,不动,1,格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应言语反应 运动反应自动睁,格拉斯哥昏迷评分,(GCS),最高分为,15,分，表示意识清醒，,8,分以下为昏迷，最低分为,3,分。积分越低，表示意识障碍越严重。,格拉斯哥昏迷评分(GCS)最高分为15分，表示意识清醒，8分,格拉斯哥昏迷评分,(GCS),记录,：,15/15,E4V5M6,ECVTM6,如果病人的眼睛是因为肿胀或颜面骨折引起的闭合，记录为“,C”,如果病人是因为气管造口术或气管内插管的存在而不能回答，那应该记录,T,如果病人是言语困难的，应该记录,D,格拉斯哥昏迷评分(GCS)记录：15/15,APACHE II,急性生理,acute physiology,年龄,age,慢性健康评价,chronic health,evaluation,APACHE II急性生理 ac,APACHE,评分系统的作用,评估病情严重程度，分数越高，病情越重,评估预后,量化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性,间接反映,ICU,收治患者的严重程度和治疗水平,动态观察可以反映治疗效果,APACHE评分系统的作用评估病情严重程度，分数越高，病情越,APACHE,评分系统,生理指标,不正常值高限,0,不正常值低限,+4,+3,+2,+1,+1,+2,+3,+4,1,、体温（肛温）,41,39-40.9,38.5-,38.9,36-,38.4,34-,35.9,32-33.9,30-31.9,29.9,2,、平均动脉压,（,mmHg,）,160,130-,159,110-,129,70-109,50-69,49,3,、心室率（次,/,分）,180,140-,179,110-,139,7.-109,55-69,39,4,、呼吸（次,/,分）,50,35-49,25-34,12-24,10-11,6-9,5,5,、氧合,a:A-aDO2(F!O2,0.5),500,350-,499,200-,349,200,b:paO2(F!O2,0.5),70,61-70,55-60,55,APACHE评分系统生理指标不正常值高限0不正常值低限+4,APACHE,评分系统,6,、动脉,PH,7.7,7.6-,7.69,7.5-,7.59,7.33-,7.49,7.25-,7.32,7.15-,7.24,7.15,7,、血浆钠,（,mmol/L,）,180,160-,179,155-,159,155-,159,130-,149,120-129,111-,119,110,8,、血浆钾,（,mmol/L,）,7,6-6.9,5.5-5.9,3.5-,5.4,3-3.4,2.5-2.9,2.5,9,、血浆肌酐,（,mg/dl,）急性肾,衰评分加倍）,3.5,2-3.4,1.5-1.9,0.6-1.4,0.6,10,、,HCT(%),60,50-59.9,46-49.9,30-45.9,20-29.9,20,11,、白细胞（千,/mm3),40,20-39.9,15-19.9,3-14.9,1-2.9,1,12,、,Glasgow,评分（,GCS,）,=15-,实测,GCS,值,APACHE评分系统6、动脉PH7.77.6-7.5-7,治疗干预评分系统,目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求,评分越高，病情越重，患者住院死亡率越高,评价,ICU,资源利用情况,局限：不同,ICU,治疗存在很大差异,对于许多诊断、监测和治疗护理措施，,TISS,分别给予不同的评分（从,1,至,4,分）,治疗干预评分系统目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求,治疗干预评分系统（,therapeutic intervention scoring system,TISS,）,评分,标 准,4,分,（,1,）心搏骤停或电除颤后（,48h,内）,（,2,）控制呼吸，用或不用,PEEP,（,3,）控制呼吸，间断或持续用肌松药,（,4,）食管静脉出血，三腔管压迫止血,（,5,）持续动脉内输液,（,6,）放置肺动脉漂浮导管,（,7,）心房和（或）心室起搏,（,8,）病情不稳定者行血液透析,（,9,）腹膜透析,（,10,）人工低温,（,11,）加压输血,（,12,）抗休克裤（,MAST,）,（,14,）输血小板,（,15,）主动脉球囊反搏（,IABP,）,（,16,）急充分反映手术（,24 h,内）,（,17,）急性消化道出血灌洗,（,18,）急诊行内镜或纤维支气管镜检,（,19,）应用血管活性药物（,1,种）,治疗干预评分系统（therapeutic interven,治疗干预评分系统,(therapeutic intervention scoring system,TISS,）,3,分,（,1,）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）,（,2,）备用起搏器,（,3,）胸腔引流,（,4,）,IMV,或辅助通气,（,5,）应用,CPAP,治疗,（,6,）经中心静脉输高浓度钾,（,7,）经鼻或口气管内插管,（,8,）无人工气道者行气管内吸引,（,9,）代谢平衡复杂，频繁调整出入量,（,10,）频繁或急量动脉血气分析、出凝,血指标（,4,次,/,班）,（,11,）频繁成分输血（,5U/24h,）,（,12,）非常规静脉单次注药,（,13,）静滴一种血管活性药物,（,14,）持续静滴抗心律失常药物,（,15,）电转复治疗心律失常,（,16,）应用降温毯,（,17,）动脉置管测压,（,18,）,48h,内快速洋地黄化,（,19,）测定心排出量,（,20,）快速利尿治疗体液超负荷或,脑水肿,（,21,）积极纠正代谢性碱中毒,（,22,）积极纠正代谢性酸中毒,（,23,）紧急行胸腔、腹膜后或心包,穿刺,（,24,）积极抗凝治疗（最初,48h,）,（,25,）因容量超负荷行静脉放血,（,26,）静脉应用,2,种以上抗生素,（,27,）药物治疗惊厥或代谢性脑病,（发病,48h,内）,（,28,）复杂性骨牵引,治疗干预评分系统(therapeutic interven,危重病人的护理评估与观察,护理评估,护理程序,护理程序,护理观察,直接观察,间接观察,不同阶段护理评估和观察的重点,危重病人的护理评估与观察护理评估护理程序护理程序护理观察直接,护理评估的原则,病史、完整的体格检查及护理评估不一定对危重病患者有帮助,关键是注意抓住护理的重点及抢救的黄金时机,评估需要连续不断进行,护理评估的原则病史、完整的体格检查及护理评估不一,护理观察,护理观察（,Nursing Observation,）,指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官，有计划、有目的地来考察某个病人、某种现象或事物的知觉过程。常与积极思维相结合，并判断由于不同原因所致的变化和需要处理的必然联系,。,护理观察护理观察（Nursing Obse,危重病人护理观察重要性,危重病人多病情变化快，往往患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这需要细心和专业的护理观察,病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业的护理观察,危重病人护理观察重要性危重病人多病情变化快，往往患者的生命在,危重病人护理观察的范围,心理,安全,环境,管道,治疗,效果,手术,后,专科,疾病,病情,生命,体征,护理,观察,危重病人护理观察的范围心理安全环境管道治疗手术专科病情生命护,危重病人护理观察方法,直接观察法,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅觉,询问,间接观察法,监护仪,治疗仪器,实验室检查,影像学资料,危重病人护理观察方法直接观察法视诊触诊叩诊听诊嗅觉询问间接观,危重病人护理观察,入室前评估,入室时全身评估与观察,入室后持续性评估与观察,转运或外出检查评估与观察,不同阶段护理观察,危重病人护理观察 入室前评估不同阶段护理观察,个案分享,病史,：,患者男，,90,岁，因,COPD,急性发作入院两天。有糖尿病史；高血压、最高时超,200mmHg;,心律失常，需用可达龙静脉控制；既往有气胸病史，,1,小时前发现有张力性气胸，,30,分钟前心跳呼吸骤停，经抢救后心跳恢复，无自主呼吸，昏迷。经两条留置针静脉输液。,分享,个案分享病史：分享,个案分享,您是一名,ICU,护士。,呼吸科打电话说要转送一位病人入,ICU,。,请问您接到电话将如何沟通？,情景一,个案分享情景一,个案分享,工人将患者推入,ICU,，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责照看这位患者的责任护士，请问您最先做什么？,情景二,个案分享 工人将患者推入ICU，来到床旁，医生正在捏,个案分享,患者脉率,145,次,/,分,血氧饱和度,70%,情景三,个案分享患者脉率145次/分情景三,个案分享,患者入住,48,小时后，您正准备接班，负责护理位者。,昏迷,留置经口气管插管,右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管,抽血检验结果显示血钾,6.2mmol/L,胸片结果显示一侧为“白肺”,医生刚做完纤支镜，更换气管插管（血痂堵管）,大便失禁，水样便，肛周皮肤潮红,情景四,个案分享患者入住48小时后，您正准备接班，负责护理位者。情景,个案分享,接班,2,小时后，患者需要外,CT,检查。请问您如何准备外出检查？,情景五,个案分享 接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您,危重病人护理观察要求,连续性,整体性,综合性,合作性,危重病人护理观察要求连续性整体性综合性合作性,最好的监护仪？,危重病人评估和观课件,有经验的护士是最好的监护仪！,危重病人评估和观课件,Thank you!,危重病人评估和观课件,