动脉粥样硬化性梗死分层病例课件

高山，,abc,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高山,分层治疗病例分析,大动脉粥样硬化性缺血性卒中,大动脉粥样硬化,心源性卒中,穿支动脉疾病,缺血性卒中病因分型,其他原因,烟雾病,夹层动脉瘤,动脉炎,等,粥样斑块、血小板聚集,血小板（,+,）,血脂（,+,）,大动脉粥样硬化性,50%,需强化抗血小板和强化他汀治疗病人,Liu HM, et al.,Stroke 1996; 27:6503.,Huang YN et al. Neurology 1997; 48:5245.,Wong KS,. Stroke 2000; 31:26417,脑卒中,/TIA,二级预防中他汀药物的分层用药,其它缺血性卒中或,TIA,（除外心源性）,缺血性卒中或,TIA,，伴以下任一危险因素：,颅内外动脉粥样硬化,糖尿病,冠心病,代谢综合征,持续吸烟,缺血性卒中或,TIA,，属于以下,任一种情况：,有动脉,-,动脉栓塞证据,有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L,（,80mg/dl,）,极高危,(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,高危,LDL-C,目标值,他汀,治疗方案,启动他汀,的,LDL-C,危险分层,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,或,降低幅度,30-40%,40%,他汀类药物防治缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作专家共识组,.,中华内科杂志,;2008;47:873-875,氯吡格雷,75mg/d,或,阿司匹林,75-150mg/d,其它非心源性,缺血性卒中或,TIA,缺血性卒中或,TIA,，,1,、动脉粥样硬化性,2,、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）,缺血性卒中,/TIA,，伴,1,、脑动脉支架或其他成形术,2,、不稳定性心绞痛,3,、无,Q,波心梗,临床描述,氯吡格雷,75mg/d,阿司匹林,75-150mg/d,治疗方案,危险分层,极,高,危,高危,中度高危,阿司匹林,75-150mg/d,或,氯吡格雷,75mg/d,脑卒中,/TIA,预防中抗血小板治疗的分层用药（根据共识）,氯吡格雷,75mg/d,或,阿司匹林,75-150mg/d,其它非心源性,缺血性卒中或,TIA,缺血性卒中或,TIA,，,1,、动脉粥样硬化性,2,、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）,缺血性卒中,/TIA,，伴,1,、脑动脉支架或其他成形术,2,、不稳定性心绞痛或无,Q,波,心梗,3,、动脉到动脉栓塞,临床描述,氯吡格雷,75mg/d,阿司匹林,75-150mg/d,治疗方案,危险分层,极,高,危,高危,中度高危,阿司匹林,75-150mg/d,或,氯吡格雷,75mg/d,脑卒中,/TIA,预防中抗血小板治疗的分层用药（共识,+,个人观点）,颈内动脉系统极高危病例,-1,男，,74,岁,就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续,2-3,分钟,后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持续,10-15,钟,至下午,4,点共发生,5,次,急诊查：,BP160/90mmHg,有,HT,病史，但未服用阿司匹林,急诊头颅,CT,正常,TIA,卒中风险评估,总评分,5,分,74,岁，,1,160/90,，,1,单肢，,2,10-15,分，,1,无，,0,ABCD2,评分,ABCD2,评分,缺血性卒中发生比率,%,5,15,25,0,7,5,2,天,-5%,90,天,-12%,LMCA,狭窄,Vs=251,Lsiphon,狭窄,Vs=247,A,B,C,D,TCD,监测到大量的微栓子信号,MES,卒中诊断和风险评估,病因诊断,大动脉粥样硬化性,TIA,责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉,发病机制,动脉,-,动脉栓塞,风险评估,临床风险评估,高危（,ABCD2=5,）,病理生理机制风险评估,极高危（,I,）,MES,（,+,）,治疗,急性期或早期二级预防,：,强化抗血小板,氯吡格雷,75mg+,阿斯匹林,100mg,（用,7,天）,强化他汀,立即启动，阿托伐他汀,40mg,（目标值,LDL-C40%,）,远期二级预防,：,抗血小板：氯吡格雷,/,阿司匹林，长期应用,他汀：（目标值,LDL-C40%,），长期应用,结果,病人当天下午仍有一次发作，,次日以后未再有,TIA,发作，,已随访两年，未再有,TIA,发生，亦未发生卒中,目前应用的药物：,波立维,75mg/,日，立普妥,20mg/,日,颅内动脉系统极高危病例,-2,孙,XX,，女性，,52,岁，突发右侧肢体无力伴言语障碍,2,天；,既往有高血脂,2,年，高血压,5,年，否认,DM,，不吸烟,无房颤或其他心脏病史,NIHSS,：,15,分,头颅,CT,左侧豆状核及,侧脑室旁脑梗塞,非房颤缺血性卒中风险评估（,ESRS,）,52,岁,0,有,1,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,1,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,卒中复合心血管事件,事件率,/,年,(%),12.0,6.0,4.0,0.0,0,1,2,3,4,5,6,6,ESRS,评分,1,6,分，,12%,3,分，,6%,4%,Weimar C. Rother J. et al.,J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,15,605,例，随访一年,波立维优于阿司匹林,左侧,大脑中动脉,狭窄,TCD,Vs=350cm/s,微栓子信号,（,MES,）,LMCA,涡流,卒中诊断和风险评估,病因诊断,大动脉粥样硬化性,责任动脉：左侧大脑中动脉,发病机制,动脉,-,动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支,风险评估,临床风险评估,低危（,ESRS=1,分）,病理生理机制风险评估,极高危（,I,）,MES,（,+,）,责任动脉,合并存在的,无症状,颅内动脉狭窄,CT,有欠缺,多发急性脑梗塞,交界区和基底节,左侧大脑中动脉,严重狭窄,动脉狭窄,微栓子信号,颈动脉彩超和超声心动正常,TCD,病因诊断,大动脉粥样硬化性,责任动脉：左侧大脑中动脉,发病机制,动脉,-,动脉栓塞，载体动脉斑块或血栓堵塞穿支，,风险评估,临床风险评估,低危（,ESRS=1,分）,病理生理机制风险评估,极高危（,I,）,MES,（,+,）,栓子清除下降,-DWI,多发梗死灶,阿司匹林,氯吡格雷,治疗,急性期或早期二级预防：极高危（,I,）,强化抗血小板,波立维,75mg+,阿斯匹林,100mg,（用,7,天）,强化他汀,立即启动，立普妥,40mg,，（目标值,LDL-C40%,）,扩容,远期二级预防：极高危（,II,）,抗血小板：波立维,75mg/,日，长期应用,强化他汀：立普妥,20mg/,日,长期应用,颈内动脉系统极高危病例,-3,患者，男性，,56,岁,反复发作性左侧肢体无力，持续,1-2,小时,急诊,BP,：,130/80mmHg,头颅,CT,未见异常,否认,HT,，否认,DM,，否认房颤，但有高脂血症,吸烟,15,年,有卒中家族史,TIA,临床卒中风险评估,总评分,4,分,56,岁，,0,130/80,，,0,单肢，,2,1-2,小时，,2,无，,0,ABCD2,评分,ABCD2,评分,缺血性卒中发生比率,%,5,15,25,0,7,4,2,天,-4%,90,天,-7-8%,DWI,非房颤缺血性卒中风险评估（,ESRS,）,56,岁,0,无,0,无,0,无,0,无,0,无,0,有,1,无,0,1,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,卒中复合心血管事件,事件率,/,年,(%),12.0,6.0,4.0,0.0,0,1,2,3,4,5,6,6,ESRS,评分,1,6,分，,12%,3,分，,6%,6,分 极高危,急性期病人：,3,分低危，,3,分高危,R MCA,L MCA depth,52-42mm,L MCA depth 58mm,Vs=330 cm/s,Vs=80 cm/s,Vs=80 cm/s,102,个,MES/30,分钟,MES,MES,TCD,双深度探头,卒中诊断和风险评估,脑梗死,病因诊断,大动脉粥样硬化性,责任动脉：左侧大脑中动脉,发病机制：混合机制（动脉,-,动脉栓塞，栓子清除下降）,风险评估,临床风险评估：低危（,ESRS=1,）,病理生理机制评估,极高危（,I,）,DWI,多发梗死灶,MES,（,+,）,治疗,应该,强化抗血小板,强化他汀,扩容,2000,年，在香港时的病例,随机到低分子肝素组，,10,天后阿斯匹林单用,未用他汀,160cm/s,100cm/s,TCD,MES,MES,涡流,流速,流速,栓子雨,大量栓子雨，无法计数,Day 3, Vs=330 cm/s, 100 MES,Day 6, Vs=280cm/s, 60 MES,Day 11, Vs=140cm/s, 25 MES,Day 21, Vs=110cm/s, No MES,Month 3, Vs=180 cm/sec,Month 7, Vs=280 cm/sec,随访第,3,个月时再狭窄,第三个月再狭窄,急性期：未强化抗血小板，未用他汀,二级预防：仅用阿司匹林，未用他汀,低分子肝素,阿司匹林,微栓子数目,血流速度,椎基底动脉系统极高危病例,-1,患者，男性，,82,岁,反复发作性头晕,10,天,颈动脉彩超：,LICAex,严重狭窄,住血管外科拟行,ICA,内膜剥脱术,LICAex,狭窄,RTICA,狭窄,RVA,闭塞,LVA,狭窄,未行椎基底动脉系统造影,TCD,椎基底动脉检查结果,临床分析,广泛颅内外动脉狭窄,本次症状是头晕（可能后循环,TIA,）,颈内动脉狭窄,后交通动脉代偿？,后循环本身病变所致,右,VA,闭塞，左,VA,狭窄，,BA,狭窄,BA,检测到微栓子信号,卒中诊断和风险评估,大动脉粥样硬化性,TIA,责任动脉：,BA,或,VA,发病机制：动脉,-,动脉栓塞,危险性评估,极高危（,I,）,BA,和,VA,重度狭窄,MES,（,+,）,治疗,急性期或早期二级预防：极高危（,I,）,强化抗血小板,氯比格雷,+,阿斯匹林,强化他汀,立即启动，阿托伐他汀，目标值,LDL-C40%,扩容,远期二级预防：极高危（,II,）,抗血小板：氯比格雷,/,阿司匹林，长期应用,强化他汀：长期应用，目标值,LDL-C80mg/dl,2008,年,2006,年,后循环缺血,2010,年,男，今年,72,岁，高血压,科素亚、波立维、立普妥,血压：,130-145/80-90mmHg,谢谢！,