血液透析充分性评估标准

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透,析充分性评估标准,邢台环生中医院 姚志国,主要内容,透析充分性的定义及评估标准,达到充分性所采取的措施,尿毒症毒素及其分类,尿素清除指数,Kt/V,的测定,影响血透充分性的因素及对策,血液透析充分性的定义,广义,患者通过治疗达到并维持较好的临床状态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量,从最初的维持生命 最佳的透析方案,血液透析充分性的定义,狭义,透析对小分子的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数,Kt/V,，包括单室,Kt/V,（,sp Kt/V,），平衡,Kt/V,（,e Kt/V,）和每周标准,Kt/V,（,std Kt/V,）和尿素下降率（,URR,）,评价指标,临床综合指标,临床症状如食欲、体力等；体征如水肿、血压等；干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素氮、酸碱指标、营养指标包括血清白蛋白；影像学检查如心脏超声波等,尿素清除指标：,尿素清除指数,Kt/V,，包括单室,Kt/V,（,sp Kt/V,），平衡,Kt/V,（,e Kt/V,）和每周标准,Kt/V,（,std Kt/V,）和尿素下降率（,URR,）,充分性评估及其标准（一）,病人自我感觉良好,透析并发症少，程度较轻,血压和容量控制较好，透析期间体重增长不超过干体重的,3%-5%,透前血压,140/90mmHg,，透后血压,130/80mmHg,充分性评估及其标准（二）,电解质和酸碱平衡指标基本在正常范围,营养良好，有适当的肌肉组织,血液透析溶质清除较好，小分子溶质清除指标单次血透尿素下降率（,URR,）,65%,，单室尿素清除率（,sp Kt/V,）,1.2,；目标值尿素下降率（,URR,）,70%,，单室尿素清除率（,sp Kt/V,）,1.4,。,血透充分性的目标,达到干体重、血压控制 溶质清除充分,钙磷代谢平衡,贫血纠正,营养良好,酸中毒纠正,并发症少或无 症状轻微,生活质量好，回归社会,患病率、死亡率低,透析不充分的表现,毒素潴留过多,皮肤干燥、瘙痒、汗排不出、肤色黯,贫血症状,消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）,钾、磷潴留过多,高钾血症,钙沉着,水潴留过多,高血压,心功能不全,心包炎,肺水肿,检测血透充分性的重要性,血透充分性是规范化透析治疗的重要组成部分,透析剂量与病人存活率显著相关,采取哪些措施达到充分透析呢？,达到充分透析可采取措施（一）,1.,加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定透析时间及每周计划。,2.,定期评估、调整干体重,3.,控制透析间期体重的增长，间期体重增长不超过,3%-5%,，一般每日体重增长不超过,1kg,。,4.,加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预。,达到充分透析可采取措施（二）,5.,调整透析时间和频率，用生物相容性和溶质清除性能好的透析器，调整透析参数等方式，保证血透对毒素的有效充分清除。,6.,改变透析模式（如血液透析滤过、高通量透析等）提高对中大分子毒素的清除。,7.,定期评估有无尿毒症综合征（心血管、钙磷代谢、贫血），及时调整治疗方案。,干体重的定义,通常指透析结束后患者将要但还没有发生低血压综合征时的体重,两种含义：,1.,每次透析时超出正常的细胞外液量的纠正,2.,如果再进行额外超滤将要出现低血压,干体重的评估,A.,临床评估法,通常干体重是根据患者的症状、体检和辅助检查共同设定的粗略值，包括患者无不适主诉、血压正常、无水肿及体腔积液（胸、腹水、心包积液）、无肺淤血、,X,线胸片心胸比,55%,时的体重。,B.,有条件的医疗单位可采取以下办法：,干体重评估新办法,技术,原理,优点,缺点,血心房利钠肽,心房压力增高时释放，容量过重时水平增加,易应用，对容量负荷敏感,受心衰影响，不能发现容量的不足，正常值尚不确定,超声法,超声测量下腔静脉直径与体表面积之比（,VCD,），达干体重时在,8-15mm/m,反应血容量，对水符合敏感,受心衰影响，测量误差，患者变异大,放射学评估,透析后胸部,X,线片显示肺门血管宽度及心胸横径缩小，心胸比,0.5,，则达到干体重,易操作,患者变异大,血容量检测,红细胞比容测定或蛋白浓度变化与血容量成反比,易操作，透析实时测量,血容量不完全取决于水合状态，患者变异大,生物阻抗,人体电阻抗与体液量成正比，光谱分析可区分细胞内外液,易操作，重复性好,易受体温及离子影响，容量变化不敏感,干体重,干体重是个变量，随病情及营养状况等变化，如病情稳定，营养状况良好，则干体重增加；反之则下降。,干体重的评价尚无金标准，临床物理检查对干体重的判断准确性欠佳，新技术有助于较准确地设定干体重，但新技术亦存在各自的局限性，故对干体重的判断需结合患者自身状况综合考虑。,定期检测，至少每月一次。,尿素清除指数,Kt/V,的测定,Kt/V,尿素清除指数是评价小分子溶质清除量的重要指标。,主要是根据尿素动力学模型，通过测定透析前后血尿素氮水平并计算得来。,目前常用的单室,Kt/V,（,sp Kt/V,），平衡,Kt/V,（,e Kt/V,）和每周标准,Kt/V,（,std Kt/V,），其中以单室,Kt/V,（,sp Kt/V,），其中以,sp Kt/V,因计算相对简单而应用广泛。,Kt/V,K,是透析器的尿素清除率，单位是,L/min,，它是单位面积的清除率（,K,。,A,）和血液流速与透析液流速的函数。,t,是透析时间，单位是,min,V,是尿素分布容积（体重,*0.58,），单位为,L,Kt/V,是无单位的比值，反映每次透析的尿素清除分数，也叫尿素清除指数。,（一）,spKt/V,的计算,spKt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)*UF/W,Ln,为自然对数,R=,透后,BUN/,透前,BUN,t=,透析时间（,h,）,UF=,超滤量,=,透前体重,-,透后体重（,L,）,W=,透后体重（,kg,）,Kt/V,测量偏差的原因分析,治疗时间,血流速度,血标本采集,透析器,其他,治疗时间,没有达到透析处方要求,1.,透析中出现并发症，并因此提前终止或中间暂停透析,2.,患者迟到，或因穿刺困难影响治疗时间,3.,机器报警，使实际时间短与处方时间,血流速度,1.,因血管通路或透析并发症等原因，透析中减慢了血流速度,2.,血流速度相对较慢；如血管通路原因导致血流速度难以达到透析处方要求，此时虽然设定血流速度较高，但大部分为在循环血流，为无效血流,血标本的采集,血标本的采集不规范可影响,Kt/V,计算,1.,透前血，是否在透析开始前采血，使用导管者是否将封管液全部抽出并丢弃。,2.,透后血，是否停止了超滤，血流速度是否调低或停泵，是否将透析液设为旁路，血流调低后是否有一定的稳定时间。,血标本的正确留取方法,准确留取血标本是精确评价,Kt/V,的前提,按血管通路及抽血时间不同，操作如下：,1.,透前：,动静脉内瘘者：于透前从静脉端内瘘穿刺处直接抽，针不要预冲,深静脉置管：于透前通过导管先抽出,10ml,血并丢弃，在收集血样，避免被肝素溶液等稀释。,血标本的正确留取方法,透后：透后样本若被生理盐水稀释，将过高估计透析剂量。,1.,在透析将结束时，将超滤率设为零，减慢血流量到,50-100ml/min,维持,10,秒停血泵，在,20,秒内从动脉端采血。,2.,设超滤量为零，然后将透析液设置为旁路，血液仍以正常速度运转,3-5min,，从血管路任何部位采血。,另注意：透析器是否有凝血。,血标本尽快送检,透析方案的调整,1.,是否每次透析时间充分，必要时适当延长。,2.,保证血流量达到处方要求。,3.,规范采血。,4.,定期评估血管通路，检测血流量及在循环情况。至少每,3,个月检测一次。,5.,合理选择透析器。,6.,治疗中严密检测，包括管路和凝血，各种压力检测结果，各种透析参数设置是否正确。,谢谢,