围手术期疼痛管理进展-吕恩

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期疼痛管理进展,从急性到慢性手术后疼痛,宜昌市第一人民医院,三峡大学人民医院,吕恩,概 述,57,51,42,34,30,0,10,20,30,40,50,60,术后疼痛,手术效果,完全康复,术中疼痛,专业治疗,患者关心的问题%,Warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094,术前患者关心的问题,概 述,治疗不足现象严重,超过230万美国人每年经历术后痛,77%患者报告有术后痛,80%的患者报告疼痛为中-重度,超过一半的患者报告术后镇痛不足,US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131.,Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4.,Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.,概 述,治疗不足的原因,医患双方均,认为：,手术后,出现中-重度疼痛是,正常现象,，仅,少数人,相信止痛药会解除疼痛,概 述,住院期延长,1,2,持续上涨的医疗费用,1,2,-,医疗资源消耗递增,心理创伤,1,患者满意度下降,1,运动能力下降,1,-,恢复期延长,-,肌肉萎缩,-,肺炎,诱发肌肉痉挛,-,关节和脊柱,1、Cousins,et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.,2、Zimberg SE.,Manag Care Q.,2003;11:34-36.,不充分治疗的后果,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,从急性到慢性手术后疼痛,手 术,发生率,（,）,参考文献,乳腺,25-56,Wallace et al. 1996:66-195 Pain,腹肌沟疝,19,Callesen et al. 1999:188-355 JACS,腹肌沟疝（补片）,43,Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery,体外循环手术,56,Eisenberg et al .2001.92:11 Pain,44,Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery,骨盆创伤,48,Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain,髋关节成形,28,Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,从急性到慢性手术后疼痛,Perkins和Kehlet研究表明，术后慢性痛形成的,手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术,术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，,其中最突出的因素是术后痛控制不佳,。,周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,从急性到慢性手术后疼痛,神经元细胞膜活性增加,前列腺素,E,钠离子通道,+,+,+,+,+,+,+,神经元疼痛阈值降低,组织损伤,P,前列腺素,E,受体,COX-2在中枢和外周,表达增加,Woolf CJ et al.Seicence,2000；288:1765-8.,正常疼痛感受曲线,疼痛反应的敏感性增强,伤害,刺激强度,异常痛敏,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,1,、,Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.,2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,疼 痛 强 度,10,6,8,4,2,0,从急性到慢性手术后疼痛,围手术期镇痛的新理念,围手术期镇痛手术后镇痛,围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生,。,预防性镇痛（,Preventive Analgesia,）,采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。,多模式镇痛,(multimodal analgesia),能减弱中枢神经系统疼痛信号的,阿片类药和区域阻滞,主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的,非甾体类抗炎药,(,NSAIDs,),，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低。,临床常用镇痛药物,阿片/弱阿片类药物,NSAIDs类药物,选择性COX-2抑制剂,非选择性NSAIDs,局麻药,辅助药物,阿片类药物作用特点,与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导,1,有效抑制重度疼痛,1,不会增加出血风险,1,无封顶效应,2,阿片类相关不良反应严重,2,3,容易形成耐受性及成瘾性,3,无抗炎作用,不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛,1,Moreland LW et al.,Rheum Dis Clin North Am.,1999;25:153-191.,2,Atcheson R et al.,Management of Acute and Chronic Pain,. 1998:23-50.,3,Power I et al.,Surg Clin North Am.,1999;79:275-295.,作用机制 临床优势主要限制,大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,Incidence (%),53.7%,14.3%,56.5%,恶心,镇静,Epidural Opioid,21.9%,16.2%,20.7%,呕吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%,Br J Anaesth.,2005 Nov;95(5):584-91.,阿片类药物带来的临床问题,阿片类药物不良反应延长患者住院时间,Adapted from,Wheeler M et al.,The Journal of Pain.,2002;3:160.,Urinary,Retention,GI Side,Effects,fentanyl,hydromorphone,meperidine,morphine,sufentanil,buprenephrine,11%,12%,4%,32%,24%,13%,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,31.6%,37.3%,22.3%,14.2%,37.7%,52.2%,Patients (%),阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率,(Pooled results from studies and case reports from 1990 to 2000),副作用,便秘最常见；恶心、呕吐,30%,；尿潴留,5-30%,1,眩晕,6%,；镇静与感觉异常,1,瘙痒、皮疹,呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡,1,多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用,1,特殊问题,长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性,1,突然中断使用可出现戒断症状,1,1,.,麻醉药品临床使用与规范化管理培训,.,2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.,阿片类药物带来的临床问题,抑制超敏可以从根本上解除疼痛,阿片类药物只能缓解疼痛症状,抑制超敏，才能根本镇痛！,围术期镇痛的新理念,非选择性NSAIDs作用特点,同时抑制,COX-1,和,COX-2,，从而抑制前列腺素表达,1,具有抗炎作用,1,无阿片类相关不良反应,1,降低运动性疼痛,2,多模式镇痛,1,胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险,1,影响血小板功能，增加围术期出血风险,1,封顶效应,3,肾脏功能衰竭患者慎用,1,Power I et al.,Surg Clin North Am.,1999;79:275-295.,2,Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy.,Anesthesiology,. 1993;78:642-648.,3,Atcheson R et al.,Management of Acute and Chronic Pain,. 1998:23-50.,作用机制 临床优势主要限制,非选择性NSAIDs显著增加出血时间,降低血小板聚集能力,2,延长出血时间,2,对于手术患者可能会引发严重后果,2,1,Data on file. Integrated Summary of Safety Information. August 26, 2000. Pfizer Inc., New York, NY.,2,Noveck RJ et al.,Clin Drug Invest,. 2001;21:465-476.,通过特异性抑制,COX-2,从而抑制前列腺素的表达,1,抗炎作用，,有效抑制运动性疼痛,2,不影响血小板功能,3,无阿片类相关不良反应,2,更好的胃肠道安全性,多模式镇痛,2,封顶效应,5,肾脏功能衰竭患者慎用,5,1,Needleman P et al.,J Rheumatol.,1997;24(suppl 49):6-8.,2,Power I et al.,Surg Clin North Am.,1999;79:275-295.,3,N,oveck RJ et al.,Clin Drug Invest,. 2001;21:465-476.,4,FDA Web site.,5,Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed.,Management of Acute and Chronic Pain,. London, England: BMJ Books; 1998:23-50.,选择性COX-2抑制剂作用特点,作用机制 临床优势主要限制,帕瑞昔布在围术期的应用,COX-2,抑制剂围手术期的应用价值,对血小板功能及出血时间无影响,消化道安全性显著优于非选择性,NSAIDs,无阿片类相关不良反应，如呼吸抑制，恶心，呕吐,围手术期使用不会增加心血管不良反应风险,在现有模型中，不会增加肾脏不良反应风险,NSAIDs用于围手术期镇痛,过去、现在、未来,帕瑞昔布（特耐）,全球第一种注射用COX-2抑制剂,已经在中国上市,特耐,简要信息,适用于,手术后疼痛的短期治疗。,规格： (1)20mg; (2)40mg,推荐剂量 ：,40mgIV,或,IM,，,q12h,日最大剂量：80mg,特耐,TM,产品说明书。,帕瑞昔布在围术期的应用,契合镇痛新模式，推动镇痛新理念,强效镇痛,1,：,40mgIV,优于吗啡,4mgIV,40mgIM,优于吗啡,6mgIM;,与吗啡,12mgIM,相当,快速起效,2,：,静注,7,分钟起效,持久有效,2,：,疗效维持,12,小时,特耐抑制超敏，完善镇痛,多模式镇痛，减少阿片类药物用量及其不良反应,3,卓越的临床安全性,1,、,Rasmussen GL,et al.Am J Orthop. 2002 Jun;31(6):336-43,2,、,特耐,TM,产品说明书,.,3,、,T. J. GAN, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1194-1207.,帕瑞昔布在围术期的应用,特耐快速起效，持久有效,快速起效：,单次静注或肌注特耐40mg，,713,分钟即可出现可感知的止痛作用,持久有效：,单次给药后，特耐止痛时间在,612,小时甚至更长,特耐产品说明书,单支剂量静注镇痛疗效优于吗啡4mg,给药后时间,(h),平均疼痛强度差别,帕瑞昔布钠 40 mg IV (n=42),吗啡 4 mg IV (n=42),安慰剂 (n=39),*P,0.05 vs 吗啡 4mg,1.6,1.4,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,-0.2,7,8,10,12,*,*,*,*,*,*,0,1,2,3,4,6,5,Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343,帕瑞昔布在围术期的应用,特耐强效镇痛：,单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡,6,mg,帕瑞昔布钠40 mg IM (n = 62),安慰剂(n = 70),吗啡 6 mg IM (n = 70),吗啡12 mg IM (n = 62),P=NS,P0.05,P0.05,0,2,4,6,8,10,12,14,4 h,6 h,疼痛缓解时间加权平均值,T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460,特耐,: 有效抑制外周炎症,全膝关节置换术,(n=30/组),所有患者应用PCA吗啡,帕瑞昔布40mg . bid vs 安慰剂,Camu et al. WIP 2007,吗啡消耗量,*,*,- 20%,0,24,48,72,0,10,20,30,40,50,60,安慰剂,帕瑞昔布,时间(hs),累积吗啡消耗量(mg),运动痛,*,*,0,10,20,30,40,50,60,70,0,2,4,6,8,10,时间(hs),VAS评分,安慰剂,帕瑞昔布,血浆IL,-6浓度,*,*,*,0,12,24,36,48,60,72,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,550,安慰剂,帕瑞昔布,IL-6血浆浓度(pg/ml),时间(hs),特耐显著降低运动性疼痛,*,帕瑞昔布,vs,安慰剂,#,帕瑞昔布,+,丙帕他莫,vs,安慰剂,帕瑞昔布,+,丙帕他莫,vs,丙帕他莫,Delvaux et al, 2004,#,*,丙帕他莫组,(n=71),帕瑞昔布+丙帕他莫组,(n=70),安慰剂组,(n=38),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,全髋关节置换术后运动性疼痛,VAS评分(mm),帕瑞昔布组,(n=71),抑制痛觉超敏，根本解除疼痛,正常疼痛感受曲线,1,、,Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.,2、 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,刺激强度,异常痛敏,疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,COX-2,抑制剂,疼痛反应部分脱敏,10,8,6,4,2,0,疼 痛 强 度,帕瑞昔布在围术期的应用,帕瑞昔布转化为伐地昔布后，血脑屏障透过能力较强，迅速抑制,COX-2,在中枢的表达,静注帕瑞昔布40mg后,15分钟,即可在中枢检测到伐地昔布的表达,脑脊液浓度6-14ng/ml，维持数小时,V Mehta, R Johnston, R Cheung, A Bello and RM Langford Clin Pharmacol Therap 2007,脑脊液浓度 (ng/ml),时间 (分钟),特耐有效抑制中枢痛觉敏化,200,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Reuben,et al.,Anesthesiology 2005; 103: A1476,0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360,脑脊液PGE,2,水平(pg/mL),安慰剂,酮硌酸,30mg iv,帕瑞昔布,40mg iv,手术开始后时间(min),inject,#,*,# p 0.05 vs placebo and parecoxib,* P 0.05 vs placebo and ketorolac,注射给药,*,*,*,*,*,#,#,#,#,#,#,帕瑞昔布,酮硌酸,安慰剂,联合阿片类显著降低术后VAS评分,给药后不同时间点VAS评分比较,(mm),*,*,*,*,帕瑞昔布+PCA组(n=114),单用PCA组(n=109),吴新民。中华麻醉学杂志 2007(27)1:7-10,帕瑞昔布在围术期的应用,减少,39%,全膝关节置换术,(n=128),全髋关节置换术,(n=120),减少,28%,P0.05 vs,单用PCA组,联合PCA显著减少吗啡用量,1,、,Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172,2,、,Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956,帕瑞昔布在围术期的应用,联合PCA减少阿片类相关不良反应,阿片类相关不良事件,(,例,),单用PCA组,(n=89),恶心 呕吐 排尿困难 四肢无力/虚弱 瘙痒,帕瑞昔布+PCA组,(n=104),#,*,#,#,#,#,14,8,11,43,11,6,0,1,30,2,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,T. J. GAN, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1194-1207,帕瑞昔布在围术期的应用,不影响血小板功能,0,20,40,60,80,100,基线,给药前30min,2 h,4 h,6 h,第8天,*,*,*,帕瑞昔布钠,40mg bid IV (n=15),安慰剂,(n=15),酮洛酸 30 mg qid IV (n=15),平均血小板聚集百分率,(%),*,酮洛酸,vs,安慰剂,Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476,帕瑞昔布在围术期的应用,胃肠道溃疡发生率显著低于传统NSAIDs,内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率,帕瑞昔布钠,40 mg bid IV,(n = 41),Placebo,(n = 41),酮洛芬,30 mg qid IV,(n = 40),*P 0.001,*,Stuart I. Harris, et al.,Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580,帕瑞昔布在围术期的应用,在非心血管手术中不增加心血管危险,心肌梗塞 心脏骤停 急性缺血性发作 深静脉血栓形成 肺动脉栓塞,心血管不良事件,Nancy A. Nussmeier, et al. Anesthesiology 2006; 104:51826,心血管不良事件发生率,帕瑞昔布/伐地昔布组,安慰剂组,帕瑞昔布在围术期的应用,与其他术中常用药物无相互作用,不影响,阿司匹林抑制血小板聚集,作用或出血时间,肝素的药效学特性(活化部,分凝血活酶时间),静注的丙泊酚或咪达唑仑,的药代动力学及药效学特性,静注芬太尼或阿芬太尼的,药代动力学,特耐,TM,产品说明书。,帕瑞昔布在围术期的应用,帕瑞昔布在围术期的应用,中小手术可单独用于术后镇痛,大手术与阿片类或曲马多合用，起节阿片和多模式镇痛作用,抑制痛觉超敏，术前使用发挥超前镇痛作用,预防术后急性疼痛转变为慢性疼痛,特耐的临床应用价值,谢谢！,