非静脉曲张上消化道出血课件_2

,.,.,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,.,.,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,非静脉曲张上消化道出血,非静脉曲张上消化道出血,大出血：,24h,内,/,短时间出血量超过,1000ml/800ml,以上或血容量减少,20%,以上，多出现明显的急性循环衰竭，往往需输血才能纠正,持续出血：,24h,内两次内镜均见活动出血,或者出血持续,60h,以上，需输血,3000ml,才能稳定循环,再发出血：指两次出血的时间间隔,1,7d,林三仁主编。消化内科学高级教程。,2010,年,1,月第一版第三次印刷,大出血：24h内/短时间出血量超过1000ml/800ml,上消化道出血病 因,四大常见病因,1,）消化性溃疡：胃、十二指肠溃疡,2,）食管胃静脉曲张,3,）急性胃粘膜损害（应急性溃疡，,Stress ulcer,）,（急性糜烂出血性胃炎）,大手术 颅脑外伤 脑出血,急性心梗,烧伤,急性传染病,药物：非甾体消炎药,-NSAID,4,）胃癌,（胃肿瘤）,其他病因,贲门粘膜撕裂症,（,Mallory-Weiss syndrome,）,血管畸形 如,Dieulafoy,病,胃泌素瘤,（,Zollinger-Ellison syndrome,）,上消化道出血病 因四大常见病因,Dieulafoy,病（杜氏病）,诊断标准（,Christopher,）,1,）活动性出血，其局部粘膜正常或小范围（,3mm,）浅表粘膜损害；,2,）正常粘膜或小范围浅表损害的粘膜中间有出血，或未出血的血管突起，或覆有新鲜牢固的血凝块,病变部位 消化道任何部位：食管、胃、小肠、结肠,75%,贲门下,6cm,范围内，胃后壁小弯侧,发病机理,正常 胃动脉分支进入胃壁变细,0.12-0.2mm,至毛细血管,Dieulafoy,溃疡 胃动脉分支进入粘膜肌保持恒径,0.4-4mm,（粘膜下恒径动脉）,占上消化道出血的,1%,5%,Dieulafoy病（杜氏病）占上消化道出血的1%5%,临床表现,1,呕血与黑粪,2,失血性循环血容量不足的表现,症状：头晕、心悸、乏力、起立晕厥、口渴、肢体冷,体征：四肢湿冷花斑、面色苍白、烦躁,BP,脉压差,P,3,血象改变 贫血：出血,3-4,小时后开始,WBC 10-20,10,9,/L,（,肝硬化脾亢,WBC,可不高）,4,发热,低热,原因：循环血容量不足 体温调节中枢功能障碍 贫血,5,氮质血症 多,5-10ml/,日,黑粪,50-100ml,呕血,250-300ml,全身症状,400-500ml/,次,周围循环衰竭,1000ml/,短时间,参考,Hb,、输血量,诊 断-（2）失血量判断,上消化道出血病情严重程度分级,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州),-,中华内科杂志,2009,年,10,月第,48,卷第,10,期,上消化道出血病情严重程度分级急性非静脉曲张性上消化道出血诊治,1,）临床表现,（,1,）呕血、便血、,胃管抽出新鲜血,（,2,）肠鸣音,活跃,（,3,）,Bp P,、,中心静脉压,（,4,）,Hb,：,RBC,、,Hb,、,Hct,继续下降,（,5,）,BUN,：,补液量与尿量足够,血尿素氮持续或再次增高,（除外肾功衰竭）,2,）胃镜检查,急诊胃镜,指出血,24,48,小时内的胃镜,诊 断,-,（,3,）,是否活动性出血,诊 断-（3）是否活动性出血,出血性消化性溃疡的内镜,Forrest,分级,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,(,草案,),-,中华内科杂志,2005,年,1,月第,44,卷第,1,期,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州),-,中华内科杂志,2009,年,10,月第,48,卷第,10,期,出血性消化性溃疡的内镜 Forrest 分级急性非静脉曲张性,（,1,）病史、症状、体征,非曲张静脉出血,消化性,溃疡：,柏油便 年轻人 消化性溃疡症状,贲门粘膜撕裂症：,呕吐病史 先吐食物后吐血,急性胃粘膜损害：各种应急事件 服药史,进展期胃癌：多为间断少量出血，伴消瘦、纳差,胆道出血：腹痛、黄疸、消化道出血三联征,（,2,）胃镜,首选,急诊（,24,48,小时内）,诊断,+,治疗,（,3,）,X,线钡餐,十二指肠降段以下出血 不适合活动出血时,(4,）其他,血管造影,胶囊内镜,双气囊小肠镜,放射性同位素检查,吞线试验,诊 断,-,（,4,）,病因诊断,诊 断-（4）病因诊断,治 疗原则,1,一般性处理：禁食 吸氧 监护 保暖 防误吸 防摔伤,2,维持有效循环血容量（,液体复苏）,3,止血措施,3.1.,非,曲张静脉出血,3.2.,曲张静脉出血,4,.,原发病的治疗,治 疗原则,2,维持有效循环血容量（,液体复苏）,1,）立即建立快速静脉通道,2,）液体种类和输液量,等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品,输血指征：,（,1),收缩压,30mmHg,（,2),血红蛋白,70g/L,Hct 120,次,/,分,),急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州),-,中华内科杂志,2009,年,10,月第,48,卷第,10,期,2维持有效循环血容量（液体复苏）急性非静脉曲张性上消化道出,1,）药物,（,1,）抑制胃酸分泌药 机理,a.,大剂量,PPI,：重症：奥美拉唑,(,如洛赛克,)80mg,静脉推注后,以,8mg/h,输注持续,72h,普通：奥美拉唑,40mg Q12h,b.H2RA,：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或静脉滴注,可用于低危患者,（,2,）止血药,-,确切效果未能证实,不作为一线药物使用,对凝血功能障碍者：维生素,K1,、血凝酶、止血芳酸等静脉应用,胃管注入或口服：凝血酶 去甲肾上腺素溶液,(8mg,加入冰生理盐水,100,200ml),云南白药、硫糖铝混悬液,2,）内镜：喷药、注射、止血钛夹、电凝、氩气（,APC,、微波、激光,3,）手术治疗 诊断明确但药物和介入治疗无效者,结合术中内镜止血治疗,4,）介入治疗 血管栓塞,3.,止血措施,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,(,草案,),-,中华内科杂志,2005,年,1,月第,44,卷第,1,期,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,(2009,，杭州,),-,中华内科杂志,2009,年,10,月第,48,第,10,期,促进血栓形成,防止血凝块过早溶解,促进创面愈合,1）药物 3.止血措施急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,内镜止血,止血夹,内镜止血止血夹,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州),治法：清胃泄热，凉血止血。,（急性糜烂出血性胃炎）,普通：奥美拉唑40mg Q12h,治疗原则：急者治其标、缓者治其本、标本兼治。,双气囊小肠镜,治法：清胃泄热，凉血止血。,急性心梗,诊 断-（2）失血量判断,症候：出血暴急，呕吐紫暗或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便色黑如漆，胃中灼热，胃脘胀痛，口臭且干，渴喜冷饮，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数。,（1）病史、症状、体征,烧伤,幽门螺杆菌（Hp）阳性的消化性溃疡,应择期抗Hp治疗,诊断标准（Christopher）,周围循环衰竭 1000ml/短时间,2）正常粘膜或小范围浅表损害的粘膜中间有出血，或未出血的血管突起，或覆有新鲜牢固的血凝块,2）内镜：喷药、注射、止血钛夹、电凝、氩气（APC、微波、激光,2）正常粘膜或小范围浅表损害的粘膜中间有出血，或未出血的血管突起，或覆有新鲜牢固的血凝块,H2RA：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或静脉滴注,可用于低危患者,服用某些药物(如铁剂、铋剂、某些中草药等),中日BUN正常值：2.,3）急性胃粘膜损害（应急性溃疡，Stress ulcer）,参考Hb、输血量,4.,原发病的治疗,幽门螺杆菌（,Hp,）阳性的消化性溃疡,应择期抗,Hp,治疗,需长期服用非甾体抗炎药者，推荐同时服用,PPI,或黏膜保护剂,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)4.原,预 后 判 断,积分,5,者为高危，,3,4,分为中危，,0,2,分为低危。,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州),-,中华内科杂志,2009,年,10,月第,48,卷第,10,期,预 后 判 断积分 5 者为高危，34 分为中危，02,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程,上消化道出血中医辨证论治,基本病机：热甚灼络，迫血妄行，血液不循常道；或气虚不能摄血，血不循经，溢于脉外。,病位：在胃，与肝脾密切相关。,病理性质：实证、虚证。可由实转虚，多虚实夹杂。,治疗原则：急者治其标、缓者治其本、标本兼治。,上消化道出血中医辨证论治基本病机：热甚灼络，迫血妄行，血液不,上消化道出血中医辨证论治,胃热炽盛,症候：出血暴急，呕吐紫暗或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便色黑如漆，胃中灼热，胃脘胀痛，口臭且干，渴喜冷饮，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数。,治法：清胃泄热，凉血止血。,方药：泻心汤加减。,大黄 黄连 黄芩 茜草 侧柏叶 棕榈炭 牡丹皮 栀子 地榆,加减：恶心呕吐，加代赭石、竹茹；兼有嘈杂，唇舌干燥，舌红少津，脉细数，治宜玉女煎加减。,上消化道出血中医辨证论治胃热炽盛,上消化道出血中医辨证论治,肝火犯胃,症候：大便色黑，或有呕血，血色鲜红或紫红，夹有食物残渣，胃脘灼痛，胸胁胀痛，口苦且臭，口干溲赤，泛酸嘈杂，心烦易怒，或有黄疸，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕，痞块，舌红苔黄，脉弦数。,治法：泻肝清胃，降逆止血。,方药：龙胆泻肝汤加减,龙胆草 黄连 黄芩 柴胡 生地 栀子 牡丹皮 大黄 地榆 旱莲草 侧柏叶 甘草,加减：胁痛甚，加郁金；兼有黄疸、痞块，加茵陈、虎杖；血量多，加三七粉。,上消化道出血中医辨证论治肝火犯胃,上消化道出血中医辨证论治,瘀阻胃络,症候：大便黑稀，呕血紫黑，胃脘刺痛，痛有定处，切之拒按，面色暗黑，口渴但漱而不欲咽，舌暗红有瘀斑，脉弦涩。,治法：化瘀和胃，活血止血。,方药：血府逐瘀汤合失笑散加减,桃仁 红花 川芎 生地 当归 赤芍 枳壳 柴胡 炒蒲黄 五灵脂 三七粉 白及,加减：瘀血化热，兼有发热，入夜热甚，加牡丹皮、秦艽。,中成药：云南白药,上消化道出血中医辨证论治瘀阻胃络,（除外肾功衰竭）,症候：出血暴急，呕吐紫暗或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便色黑如漆，胃中灼热，胃脘胀痛，口臭且干，渴喜冷饮，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数。,上消化道出血中医辨证论治,等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品,5氮质血症 多6.,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州),（3）Bp P、中心静脉压,-中华内科杂志 2009 年 10 月第 48卷第 10 期,大出血：24h内/短时间出血量超过1000ml/800ml以上或血容量减少20%以上，多出现明显的急性循环衰竭，往往需输血才能纠正,诊 断-（2）失血量判断,急性胃粘膜损害：各种应急事件 服药史,方药：泻心汤加减。,H2RA：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或静脉滴注,可用于低危患者,结合术中内镜止血治疗,治法：清胃泄热，凉血止血。,非曲张静脉出血,谢谢观看！,（除外肾功衰竭）谢谢观看！,