2型糖尿病新指南解读

从,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,看胰岛素起始及强化治疗,新医大五附院,王敏哲,我们需要指南吗？,中国,2,型糖尿病及,IGT,患病率显著上升,患病率,(%),IGT,DM,中国糖尿病人群数量占据全球的,1/3,2.5,3.2,3.2,4.8,9.7,11.0,0,2,4,6,8,10,12,1994,1996,2007-2008,Yang Wet al.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101,.,Chin J,Epidemiol,1998,19(5):282-285.,杨文英,Bull Med Res,2002,31(10):26-27.,中国患者大血管及微血管并发症均较高,患病率,(%),0,10,20,30,40,50,60,70,高血压,脑血管,心血管,下肢动脉,视网膜,肾脏,神经,31.9%,12.2%,15.9%,34.3%,33.6%,60.3%,5.0%,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组,.,中国医学科学院学报,.2002,24:447-451,.,全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为,73.2%,0,10,20,30,40,50,百分比,(%),HbA,1c,7%,HbA,1c,6.5%,41.1,17.8,9.7,26.8,P0.01,2006,年,1998,年,中国糖尿病,HbA,1c,达标率,仍不乐观,Pan C,et al.Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45,8.7%,平均,HbA,1c,值,：,7.6%,糖尿病面临,诊、防、治,的困局,治疗理念及治疗策略的改变可能是血糖控制得以改善的原因之一,Pan C,et al.Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45,0,10,20,30,40,50,百分比,(%),口服药,口服药,+,胰岛素,51.2,75.6,11.6,27.0,2006,年,1998,年,60,80,70,12.8,21.8,胰岛素,糖尿病获得进展需要规范：指南,2010.1,美国糖尿病学会,(ADA),推出新指南,国际糖尿病联盟,和,(IDF),世界卫生组织,(WHO),指南修订正在进行,中国,2,型糖尿病防治指南,(2010,版,),讨论稿,2010,年,CDS,年会亮相,新指南正式颁布指日可待,2010,年,中国糖尿病防冶指南,（讨论稿）,更新,要点一览,中国糖尿病患病率,中国糖尿病诊断标准,糖尿病控制目标,高血压控制目标,新型降糖药物在中国的上市,降糖药物的选择及高血糖治疗流程,胰岛素起始治疗的选择,手术治疗糖尿病,特殊人群的血糖控制,抗血小板及下肢血管病变的治疗,2010,指南,更新之一：,中国糖尿病患病率高达,9.7%,中国糖尿病人群数量占据全球的,1/3,2008,年的调查结果显示，在,20,岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为,9.7%,，而糖尿病前期的比例更高达,15.5%,每,4,个中国成年人中就有,1,个高血糖状态者,中国,60.7%,的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育,2010,指南,更新之二：,中国暂未将,HbA,1c,列入糖尿病诊断标准,我国目前采用,WHO,（,1999,年）糖尿病诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平,mmol,/L,（,mg/dl,）,1.,糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,1),随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）,或,2),空腹血糖（空腹状态至少,8,小时没有进食热量）,或,3),葡萄糖负荷后,2,小时血糖,2.,无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断,11.1,（,200,）,7.0,（,126,）,11.1,（,200,）,注：,随机血糖不能用来诊断,IFG,或,IGT,，只有相对应的,2,小时毛细血管血糖值有所不同：,糖尿病：,2,小时血糖,12.2mmol/L(,220mg/dl),IGT,：,2,小时,8.9mmol/L(,160mg/dl),且,12.2mmol/L(,220mg/dl),2010,指南,更新之三：,糖尿病控制目标：,HbA,1c,7.0%,选定,7.0%,源于循证医学证据,与,IDF,即将颁布的新指南保持一致,多项大型循证医学研究（如,UKPDS,、,DCCT,等）证明，,HbA,1c,降至,7%,能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，,HbA,1c,进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高,三项大型临床研究（,VADT,、,ADVANCE,和,ACCORD,）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的,HbA,1c,范围,HbA,1c,7.0%,作为启动或调整方案的重要标准,聚焦胰岛素治疗：,2010,指南,对胰岛素治疗方案的推荐,口服药治疗的患者应,何时,开始胰岛素治疗,起始胰岛素治疗可选择,何种,治疗方案,2010,指南,：应尽早开始胰岛素治疗,在生活方式和,口服降糖药联合治疗,的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的,联合治疗,。,一般经过,较大剂量,多种口服药联合治疗后,HbA,1c,水平仍然大于,7.0%,，应考虑启动胰岛素治疗。,2007,中国糖尿病防治指南,：,基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗,首选用药,患者,血糖较高,时可选用预混胰岛素起始治疗,2010,年,指南,：,起始胰岛素治疗方案：,预混胰岛素,2010,中国糖尿病防治指南,（讨论稿）：,胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括,基础,胰岛素和,餐时,胰岛素两部分的补充。,两种口服药联合治疗,控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日,1-2,次,预混胰岛素,。,我国多数患者合并餐后高血糖，,严格控制,HbA,1c,达标，应同时,针对,空腹,和,餐后,血糖,从,2007,到,2010,，新,指南,增加,预混胰岛素起始治疗的理由,Monnier,研究：空腹及餐时血糖共同决定了,HbA,1c,的水平,50%,线,Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.,70%,50%,45%,40%,30%,30%,50%,55%,60%,70%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,10.2,HbA,1c,的范围,对,HbA1c,的贡献,(%),空腹血糖,餐后血糖,100,200,300,正常,A1C 5%,血浆葡萄糖,(mg/,dL,),0800,1200,1800,0800,Time of Day,降低基础血糖,:A1C 7%,治疗前,:A1C 9%,基础,+,餐时,:A1C 6%,改善基础高血糖无法降低餐后血糖增幅,adapted from Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.,餐后血糖增幅,Woerle,HJ,et al.Diabetes Res,Clin,Pract,2007.,达到,HbA,1c,7%,的患者比例,（）,单纯控制空腹血糖达标,（,5.6mmol/l,）,同时控制餐后血糖达标,（7.8,mmol/l,）,同时控制空腹与餐后血糖可有更多患者,HbA,1c,达标,从,2007,到,2010,，新,指南,增加预混胰岛素起始治疗的理由,预混胰岛素作为起始胰岛素治疗,有据可循,口服药不达标的患者起始预混胰岛素治疗,比继续强化口服药降低,HbA,1c,更显著,Raskin P,et al.Diabetes Obes Metab 2009;11:2732,门冬胰岛素,30+,口服药,继续口服药,6.6%,7.7%,与基础胰岛素相比，预混胰岛素对,HbA,1c,的改善更显著,0.36,P=0.015,Kalra S,et al.Diabetes Res Clin Pract 2010;88(3):282-8,预混胰岛素带来更好血糖控制的同时并未明显增加低血糖发生率,预混胰岛素组,vs,基础胰岛素组：低血糖发生风险相似,Kalra S,et al.Diabetes Res Clin Pract 2010;88(3):282-8,低血糖发生率,(,次,/,人,/,年,),P=0.15,0,2,4,6,8,6.2,4.5,预混胰岛素,基础胰岛素,小结,口服药不能有效控制血糖时需要尽早起始胰岛素治疗,预混胰岛素与基础胰岛素的重度低血糖发生风险相似，但总体血糖控制更好，且并未造成患者体重的显著增加,在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素,2010,年,指南,：,适时开始胰岛素强化治疗,2010,中国糖尿病防治指南,（讨论稿）,在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案,可采用餐时,+,基础胰岛素或每日三次,预混胰岛素类似物,进行胰岛素强化治疗,预混胰岛素类似物每日三次注射可作为强化治疗方案被推荐,HbA,1c,(%),时间,(weeks),基线,Tid,:9.6%,Bid:9.5%,终点,Bid:7.0%,Tid,:6.7%,HbA,1c,=7.0,Tid,改变,:2.82%,Bid,改变,:2.52%,门冬胰岛素,30 Bid,门冬胰岛素,30,Tid,诺和锐,30,每日三次注射更好降低,HbA,1c,水平,Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,51.3%,65.8%,34.4%,46.6%,HbA,1c,7.0%HbA,1c,6.5%,p,=0.0046,p,=0.0220,HbA,1c,达标患者的百分比,(%),门冬胰岛素,30 Bid,门冬胰岛素,30,Tid,随,诺和锐,30,注射次数增加，,HbA,1c,达标率随之提高,Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,诺和锐,30,每日三次注射,并不增加低血糖发生风险,门冬胰岛素,30 Bid,N (%)Event,门冬胰岛素,30,Tid,N (%)Event,患者数,160,161,重度,1(1%)1,3(2%)5,轻度,37(23%)91,30(19%)65,*,不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异,Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,李焱等,.,中华内分泌代谢杂志,.2008;24:620-622,诺和锐,30,TID,治疗,与基础,-,餐时方案的有效性和安全性相似,HbA,1c,7%,达标率,（,%,）,77.0%,30.5%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,70.0%,39.1%,诺和锐,30,随注射次数增多血糖达标率逐渐提高,Garber et al.Diabetes,Obes,Metab,2006;8:5866,Yoshioka N.et al.,Diab,.Res.,Clin,.,Pract,.2009,Epub,before print,Yang,wenying,et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,30,中国,2,针,3,针,41.0%,21.2%,美国,1-2-3,日本,1-2-3,51.3%,65.8%,每日一次,每日二次,每日三次,预混胰岛素类似物每日三次注射,并不增加低血糖发生风险,聚焦胰岛素治疗：,2010,中国,指南,与,ADA,指南的差别,Vs.,2010,中国指南与,2010 ADA,指南的区别,（胰岛素治疗）,胰岛素治疗,ADA/EASD,指南,2010,年中国指南,胰岛素起始,治疗,口服药不达标，首选基础胰岛素每日一次治疗,OAD,不达标患者，根据患者情况可以选择基础 或 预混胰岛素,胰岛素强化,治疗,基础,-,餐时胰岛素,基础,-,餐时胰岛素 或 预混胰岛素类似物每日三次注射,东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主,DECODE study,DECODA