CRRT在心脏外科的应用课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,C,hanghai,H,ospital,长海医院心胸外科,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,CRRT在心脏外科的应用课件,命 名,连续性肾脏替代治疗,(continuous renal replacement therapy, CRRT),包含所有连续性的清除血液中有害溶质的各种技术,连续性血液净化,(continuous blood purification, CBP),由于,CRRT,治疗越来越多的应用于非肾脏疾病，,CBP,更为确切,命 名连续性肾脏替代治疗(continuous renal,血液透析（HD）,连续性肾脏替代治疗（CRRT ）,连续性血液净化（CBP）,基本原则：缓慢、连续、等渗,命 名,血液透析（HD）命 名,概 念,血液净化(Blood Purification),是指清除血液中某些致病物质从而净化血液，对脏器功能起支持作用的技术总称，是在血液透析基础上发展起来的新技术,血液净化的分类,血液透析(Hemodialysis，HD),血液滤过(Hemofiltration，HF),血液透析滤过(Hemodialfitration，HDF),概 念血液净化(Blood Purification),其他概念,超滤(ultrafiltration, UF),仅清除体内过多的水份但不进行透析,血液透析滤过(HDF),结合了HD与HF的优点，具有高效清除小、中分子的能力,高通量透析(high flux dialysis, HFD),生物膜对中分子物质有较好的渗透性，对中分子物质的清除能力明显提高,无肝素透析,用于出血高危人群,日间血液净化,其他概念超滤(ultrafiltration, UF),日间血液净化,日间血液净化即在白天进行血液净化治疗,各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分,患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，适合我科,但若不能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行,日间血液净化日间血液净化即在白天进行血液净化治疗,（六）日间CRRT 或 “间歇性CRRT”,日间CRRT主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间CRRT使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情。,高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行。,（六）日间CRRT 或 “间歇性CRRT”,清除方式,弥散,血液透析,（HD）,小分子物质,（LoPS系列）,对流,血液滤过,（HF）,中分子物质,（HiPS系列）,吸附,血液吸附大分子物质（蛋白结合率高的毒素、自身抗体）,血液滤过,（HF）,有部分吸附功能大分子物质（,Acute,系列）,清除方式弥散,CRRT在心脏外科的应用课件,CBP,与,HD,的比较(一),CBP HD,治疗时间 持续24h以上,4-5h,膜寿命,必须较长 一般,通透性 高 低,清除率 高 低,疾病种类,急、慢性肾衰 以循环功能衰竭为前提：,急性肾衰、肝衰、MODS、SIRS,清除方式 对流为主 弥散,清除效率 高 低,CBP与HD的比较(一),CBP,与,HD,的比较(二),CRRT HD,物质清除 小/中分子 小分子,血液动力学,稳定,影响大,血容量 变化小 变化大,酸碱紊乱 缓慢纠正 快速纠正,代谢控制 良好,间断,内环境 影响小 影响大,氮质血症 缓慢纠正 快速纠正,CBP与HD的比较(二),CVVHD,CVVHFD,CVVH,（后稀释）,CVVHDCVVH,适应症,肾性适应症,急、慢性肾功能衰竭时的肾脏替代,非肾性适应症,由于CBP对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾性疾病的治疗,适应症肾性适应症,非肾性适应症,容量负荷过重,急性肺水肿、体外循环术后心衰、少尿且对利尿剂不敏感,清除溶质,心衰合并急性肾衰或肝衰、高分解代谢,酸碱和电解质紊乱,严重代谢性酸中毒（pH6.5mmol/L）,清除炎性介质,SIRS、MODS、ARDS,高热,非肾性适应症容量负荷过重,CBP,在心外科的作用,清除体内潴留过多的水分，减轻水钠潴留,纠正酸中毒与电解质紊乱，改善心肌兴奋性及收缩力，避免或减少心律失常,清除毒素与炎症因子，改善心肌收缩力，减轻心脏负荷,改善心肌收缩功能，提高射血分数，左室舒张期充盈改善,CBP在心外科的作用清除体内潴留过多的水分，减轻水钠潴留,时机,越来越多人认同：开始CBP治疗的时机是依据患者临床病情，而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平或是否无尿,重症患者决定是否开始CBP治疗，水负荷比氮质血症更重要,心脏手术后肾衰患者中，95%在开始CBP时水负荷已在10L以上，而其中仅48%的患者存在氮质血症,早期给予CBP治疗可以更好地控制水电解质平衡，促进肾功能恢复,时机越来越多人认同：开始CBP治疗的时机是依据患者临床病情，,并发症,技术性并发症,血路不畅,血流下降和管路凝血,气栓,管道连接不良,水、电解质紊乱,滤器功能丧失,并发症技术性并发症,并发症,临床并发症,出血,血栓,生物相容性和过敏反应,脑水肿,营养物质丢失,乳酸堆积、中毒,并发症临床并发症,电解质紊乱,钾是置换液中变化最频繁的电解质,定期监测血钾,高钠,缓慢降，下降速度0.50.7,mmol/L/H,下降过快，可能导致脑水肿,严密监测电解质是CBP成功的前提和保障,电解质紊乱钾是置换液中变化最频繁的电解质,乳酸堆积,目前成品置换液主要是乳酸盐置换液,乳酸盐缓冲液的优点在于其性质稳定，可较长时间储存；但在两类病人应避免乳酸盐缓冲液的使用,乳酸代谢能力下降，如肝功能障碍、MODS,乳酸产生增多，如循环不稳定、组织低灌注,最理想到置换液是碳酸氢盐缓冲液,碳酸氢盐置换液的不足在于需现配现用，不易保存,乳酸堆积目前成品置换液主要是乳酸盐置换液,营养物质的丢失,对葡萄糖的清除,分子量小，丢失量大，每日丢失的葡萄糖可达4080g,对氨基酸的清除,分子量小，血液中大约10-15%氨基酸丢失,对脂肪的清除,分子量大,不被清除,在TPN配置中应额外增加葡萄糖及氨基酸量以弥补丢失,营养物质的丢失对葡萄糖的清除,抗凝并发症,抗凝方法,优点,并发症,功效,监测指标,肝素,效果好,出血,血小板减少,良好,PTT/ACT,低分子肝素,血小板减少,出血,良好,抗Xa活性,局部肝素化鱼精蛋白中和,减少出血,良好,PTT/ACT,枸橼酸,出血危险最小,代谢失调需特殊透析液,特好,PTT/ACT,前列腺环素,降低出血危险,严重高血压,不足,血栓弹力图,无抗凝,无出血危险,管道滤柱凝血,不足,抗凝并发症抗凝方法优点并发症功效监测指标肝素效果好出血良好,血管通路并发症,股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉,保留时间 短 长 较长,活动受限 受限 不受限 不受限,技术难度 易 难 中等,并发症 轻,、,少 严重,、,血气胸,、,较轻,、,血气胸,感染率 高 低 低,血流量 低 较高 高,血管通路并发症,衷心感谢,衷心感谢,