心脏外科术后并发症的处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,心脏外科术后并发症的处理,出血和心包填塞,低心排综合征,围术期心肌梗死,心律失常,急性肾功能衰竭,呼吸能不全,精神障碍,脓胸和胸骨、胸骨后感染,其他（消化道出血、乳糜胸、急性肾上腺功能不全）,出血和心包填塞,病因,外科性出血,残留或反跳肝素的作用,血小板数量减少或功能障碍,凝血因子的缺乏,纤维蛋白溶解作用,纵隔出血的处理,确保引流管通畅,维持正常体温,控制高血压和躁动,适当追加鱼精蛋白,输注血制品,应用止血药,床旁影像学检查,有显著的出血或心包填塞症状时，及早开胸探查,二开指征,引流量没有逐渐减少,出血量400ml，达1小时,出血量300ml，持续2-3小时,出血量200ml，持续4小时,怀疑存在心包填塞,急性心包填塞的判断,原来存在的显著出血突然中止,CVP，CO，心动过速，血压、脉压下降，少尿,胸片提示纵隔影增宽,超声可明确诊断,低心排综合征,概念：,正常人CI为2.5-4.0L/min*m2。,小于2.5并伴有持续性低血压，脉压缩小，组织灌注不足，少尿，周围血管收缩为LCOS,病因,左室前负荷不足,失血、体液进入第三间隙、过度利尿、过度扩血管、药物过敏、心脏受压、血气胸、正压辅助呼吸、右心功能不全,心肌收缩力下降,左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心肌保护不当，巨大左室或小左室,后负荷过重,术后低体温、血管收缩、液体过多、循环中儿茶酚胺浓度过高，左、右心功能不全,其他,心包填塞、心律失常、张力性气胸,低心排综合征的处理,BP PCWP CO CVP 处理, 补充血容量,N N 利尿, 扩血管, 正性肌力药/扩管/IABP, N N / 激动剂,围术期心肌缺血或梗死,病因,桥血管痉挛（桡动脉）,吻合口急性血栓形成,桥血管断裂,术后应激，高凝状态，血小板数量升高,处理,心梗的一般处理之外，一般需行紧急开胸再搭桥,心律失常,房颤,房颤是心脏术后最常见的心律失常，（20%-30%），在高龄和同期行冠脉搭桥术和瓣膜手术的患者中发生率更高。,多发生在术后2-3天，通常为阵发性，部分不经治疗可自行终止，也可反复发作，少数可持续数周,病因,心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，术中心肌保护差，心包感染，血液再分布,呼吸问题：气管插管位置不当，低氧，酸中毒，气胸,电解质紊乱：低钾，低镁,心内监视导线刺激：肺动脉导管,低温，焦虑，发热，疼痛，胃扩张,处理,对因治疗,窦性心律的转复和维持,同步电复律和药物复律,控制心室率,受体阻滞剂，洋地黄，钙拮抗剂,抗凝,室早、室速,病因,低钾,酸中毒,缺氧,低血压,洋地黄中毒,处理,治疗应针对病因,补钾，可静脉补钾,利多卡因1-3mg/kg静脉推注，无效时10-15秒钟后重复给药，纠正后维持治疗,若血钾理想，室速、室颤仍不能纠正，应补镁,上述处理效果不佳时，可直流电复律或除颤,房室传导阻滞,一度、二度房室传导阻滞，心率慢者可用异丙肾上腺素或阿托品静脉推注,三度房室传导阻滞，需及时处理，包括静脉应用异丙肾上腺素和安装心脏起搏器,纠正低氧血症对传导阻滞治疗非常重要,急性肾衰竭,多发生在体外循环后。少尿是主要表现之一。,若能排除肾性因素，可用甘露醇等高渗利尿剂或利尿和剂治疗。,CVP，应选用呋塞米或丁脲胺,在血容量充足时，可选用血管扩张及或多巴胺，增加肾血流,有血红蛋白尿时，应维持肾灌注压和量，静脉应用甘露醇，并应用碳酸氢钠碱化尿液,若仍不能纠正少尿、无尿，同时出现管型尿等时，应按急性肾衰处理，防治高钾血症，限制液体量，早期透析。,呼吸能不全,病因,支气管分泌物滞留,体外循环灌注肺,术前慢性肺病，肺动脉高压,氧中毒,感染,疼痛，拒绝咳嗽,处理,保持正常氧供，循环支持,利尿，减轻肺水肿,早期短期使用激素,扩血管药物的应用：硝普钠，前列腺素E，NO,支气管扩张药、抗菌素,机械通气,精神障碍,病理基础为脑缺氧或脑栓塞，多为暂时性,可予对症性药物治疗或早期高压氧治疗,脓胸和胸骨、胸骨后感染,脓胸,脓胸多发生在术后5-7天，有高热、WBC、胸穿抽出混浊脓性胸液，原因多为术中感染。,脓胸诊断后，应低位胸腔闭式引流，将脓液减少后改为开放引流，处理不及时可引起慢性脓胸和其他严重并发症,胸骨、胸骨后感染,术后切口疼痛，胸骨叩击痛,有骨擦感，胸骨裂开,体温持续升高或已降为正常而再次升高,白细胞计数升高,胸骨松动，胸骨后有脓性分泌物溢出,穿刺抽出脓液,X线示纵隔阴影增宽,处理,1、宜尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中纵隔扩散,2、除去创口内全部异物及坏死组织,3、全身应用高效抗生素,4、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或定时更换敷料,5、闭式灌洗引流法,6、封闭填塞法,7、带血管蒂肌皮瓣转移法,消化道出血,原有消化道溃疡者，术后可诱发出血，术前无此病史者，体外循环术后可发生应激性溃疡，经内科治疗不能止血时应及时手术,乳糜胸,病因：术中伤及胸导管诊断：术后恢复饮食后，胸引液呈乳白色油状，碱性，无臭味，可见脂肪滴。镜检可见到淋巴细胞和红细胞，中性粒细胞罕见。,处理,早期可禁脂肪饮食，保守治疗,必要时开胸结扎胸导管,急性肾上腺功能不全,概念,各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增多，约较平时增高27倍，严重应激状态下，血皮质醇可1 mg/L，以适应机体的需要。凡有原发或继发的急性或慢性肾上腺皮质功能减退时，就不能产生正常量的皮质醇，应激时更不能相应地增加皮质醇的分泌，因此产生一系列肾上腺皮质激素缺乏的急性临床表现(高热，胃肠紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷)，称为急性肾上腺皮质功能减退症(肾上腺危象)，诊治稍失时机将危及患者生命。,实验室检查：,(1)尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)和17酮皮质类固醇(17-KS)排出量低于正常。其减低程度与肾上腺皮质功能呈平行关系。,(2)血浆皮质醇测定：多明显降低，而且昼夜节律消失。,(3)ACTH兴奋试验：此试验为检查肾上腺皮质的功能贮备，可发现轻型慢性肾上腺皮质功能减退症患者，及鉴别原发性慢性肾上腺皮质功能减退与继发性慢性肾上腺皮质功能减退。,(4)血浆ACTH基础值测定：原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，多55 pmol/L(250 pg/ml)，常介于88440 pmol/L(40200 pg/ml之间(正常值1.111 pmol/L，即550 pg/ml)；而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆ACTH浓度极低。,病因,1.肾上腺肿瘤 只有双侧肾上腺肿瘤.大部分肾上腺组织被破坏，才出现临床症状。,2.恶性肿瘤肾上腺转移 约占癌肿转移患者的10%，有双侧肾上腺转移，以肺癌和乳腺癌多见。,3.自身免疫紊乱 主要是恶性肿瘤治疗过程中类固醇类激素大剂量应用导致的。,处理,高危患者，术前应行肾上腺相关检查,病因治疗,补钠治疗,氢化可的松替代治疗,重度急性肾上腺危象多危及生命，必须及时抢救,谢谢！,