临床药理学抗心绞痛药课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗心绞痛药,Antianginal Drugs,第,28,章,抗心绞痛药Antianginal Drugs第28章,心绞痛,各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群。,最常见原因是动脉粥样硬化。,心绞痛,心绞痛,的病理生理学基础,心绞痛的病理生理学基础,室,内,压,室,内,容,积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,Arrhythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,心肌耗氧,心肌供养,灌注压,血流量,侧支循环,冠脉血流和心肌供氧量,心肌耗氧量,室室心肌供氧与需氧的关系冠脉血流 心肌收缩力 心 率,三、心绞痛的临床分型及常用药物分类,心绞痛的临床分型,WHO,1.,劳累性心绞痛：,稳定型、初发型、恶化型心绞痛,2.,自发性心绞痛：,卧位型、变异型、梗死后心绞痛、急性冠脉功能不全,3.,混合性心绞痛,：,三、心绞痛的临床分型及常用药物分类,习惯性分型,稳定性心绞痛,劳力性心绞痛病程稳定一个月以上,冠脉粥样硬化冠脉狭窄，心肌耗氧量突然时诱发,不稳定性心绞痛,介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间,原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛,变异性心绞痛,冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；,ECG,有,ST-,段抬高,习惯性分型,抗心绞痛药作用机制,舒张血管、心率、左室舒张末压,耗氧,舒张冠脉，促进侧支循环,/,血流重分布,冠脉供血,供氧,促进脂代谢转化为糖代谢而,改善心肌代谢,抑制血小板聚集和血栓形成,抗心绞痛药作用机制舒张血管、心率、左室舒张末压耗氧,Classification of Antianginal Drugs,硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯,-,肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔,钙通道阻滞药,：,硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等,Classification of Antianginal,第一节 常用抗心绞痛药物,一、硝酸酯类硝酸甘油（,nitroglycerin,）,【,药理作用,】,松弛平滑肌,1.,降低心肌耗氧量,舒张,V,回心血量 前负荷,室壁张力,耗,O,2,舒张大,A,左室后负荷和作功,耗,O,2,增加心率和心肌收缩力 耗,O,2,（缺点）,总耗氧,第一节 常用抗心绞痛药物一、硝酸酯类硝酸甘油（nitro,2.扩张冠脉，增加缺血区血液灌注,选择性扩张心外膜血管、输送血管,和侧支血管,增加缺血区血流灌注,3.,降低左室充盈压，增加心内膜供血，改,善左室顺应性,扩张,V /,扩张,A,4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤,2.扩张冠脉，增加缺血区血液灌注,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,非缺血区缺血区对 照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管,冠脉血管扩张,供血,扩张侧枝血管,血压下降,反射性心率,收缩力,耗氧,(,治疗矛盾,),耗氧,小动脉扩张,射血阻力,收缩末心室容积,小静脉扩张,回心血量,舒张末心室容积,室壁张力,硝酸甘油,nitroglycerin,冠脉血管扩张供血扩张侧枝血管血压下降反射性心率耗氧(治,硝酸甘油舒张血管的机制,Ca,2+,MLCK,-,MLCK,P,SMC,舒张,prodrug,抑制血小板聚集和粘附,NO,SMC or EC,中,鸟苷酸环化酶（,GC）,cGMP,硝酸酯类药物,MLCK,：肌球蛋白轻链激酶,cGMP,依赖的,PK,硝酸甘油舒张血管的机制Ca2+MLCK-,硝酸甘油,【,体内过程,】,1.舌下含服：口腔黏膜吸收,生物利用度,80%,（口服,8%,），可避免,“,首过效应,”,2.皮肤吸收：,2%,硝酸甘油软膏或贴膜剂。,硝酸甘油【体内过程】,【,临床应用,】,各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴；,急性心肌梗塞：早期应用,CHF,：急性（静脉给药），慢性（长效制剂,+,强心药）,【临床应用】,局 部,全 身,不良反应,主要由,血管舒张所致,面、颈皮肤潮红,BP,反射性心悸,诱发心绞痛,头晕、搏动性头痛,颅内压,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,眼内压,体位性,BP,晕厥,耐受性,，与细胞内生成,NO,过程中需,SH,，使胞内,SH,氧化，致,SH,衰竭。可间歇给药，或减小剂量。,局 部全 身不良反应主要由血管舒张所致面、颈皮肤,二、,肾上腺素受体阻断药,药理作用与机制,1.降低心肌耗氧量：,阻断,-R,心率及收缩力,耗,O,2,收缩力射血时间相对心室容积,耗,O,2,（缺点）,总耗氧,二、肾上腺素受体阻断药药理作用与机制,2.改善缺血区血供,:,耗氧,非缺血区心肌的血管阻力,缺血区代谢产物使冠脉扩张,血流流向缺血区,舒张期延长,血流从心外流入内膜,心率,供氧,2.改善缺血区血供:耗氧非缺血区心肌的血管阻力缺血区代谢,3.改善心肌代谢：,FFA,，糖代谢，耗氧,4.增加组织供氧：,促进氧合血红蛋白解离,3.改善心肌代谢：FFA，糖代谢，耗氧,耗氧,非缺血区心肌的血管阻力,缺血区代谢产物使冠脉扩张,血流流向缺血区,舒张期延长,血流从心外流入内膜,心率,供氧,阻断,1,受体,心率,收缩力,耗氧,心室容积,射血时间,室壁张力,耗氧,(,治疗矛盾,),耗氧非缺血区心肌的血管阻力缺血区代谢产物使冠脉扩张血流流,-,受体阻断药,稳定型心绞痛：,可用,不稳定型心绞痛：,慎用,变异型心绞痛：,忌用,个体差异较大，应从小量开始。,久用停药时，反跳现象，应逐渐减量。,心脏功能抑制,心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用,哮喘,/,慢阻肺禁用,-受体阻断药稳定型心绞痛：可用个体差异较大，应从小量开始。,心绞痛的联合用药,1,硝酸酯类和,受体阻断药合用：,协同降低耗氧,量，,受体,阻断药,可取消硝酸甘油所致反射性,心率，而硝酸甘油可缩小,受体,阻断药,所致,心室容积扩大和心室射血时间。,2硝酸酯类和,CCB,合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于,V,，,CCB,主要扩张小,A,，,且又有较强的扩张冠脉作用。,3,受体阻断药和,CCB,合用：硝苯地平,+,心得安,心绞痛的联合用药1硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧2,表,28-1,硝酸酯类与,受体阻断药合用治疗心绞痛的效应,作用,硝酸酯类,受体,阻断药,硝酸酯,+,受体阻断药,心率,（,反射性）,左室舒张末容积,不变,/,降低,心肌收缩力,（,反射性）,抑制,/,不变,射血时间,缩短,延长,不变,动脉压,表28-1 硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝,三、,CCB,的抗心绞痛作用,药理作用与机制,1.降低心肌耗氧量：,扩张外周血管,心脏负荷,耗氧,心收缩力,心率,三、CCB的抗心绞痛作用药理作用与机制扩张外周血管心脏负荷,2.,舒张冠脉,扩张冠脉、解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量,；,侧支循环,3.保护缺血心肌细胞,:,心肌缺血,Ca,2+,在细胞内聚集,钙超负荷,线粒体肿大,心肌细胞损害,钙拮抗药,（一）,4.,抑制血小板聚集,2.舒张冠脉心肌缺血Ca2+在细胞内聚集钙超负荷线粒体肿大心,CCB,的临床应用,对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效,对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适,硝苯地平：变异性心绞痛,维拉帕米：伴心律失常的不稳定,/,稳定心绞痛,地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛,CCB的临床应用对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效,要点回顾,掌握,硝酸甘油,的药理作用、作用机制,掌握,肾上腺素受体阻断药,的药理作用和临床应用,掌握,钙拮抗药,抗心绞痛作用及临床应用,R,阻断药与硝酸酯类或钙拮抗药联用的药理学基础,要点回顾掌握硝酸甘油的药理作用、作用机制,