心衰合并房颤患者的导管消融_课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,刘少稳,心衰合并房颤患者的导管消融,-如何判断可行性？,上,海,市,第,一,人,民,医,院,上海,交通大学第一附属医院,心内科,刘少稳心衰合并房颤患者的导管消融上 海 市 第 一 人 民,心房颤动与心力衰竭的关系,心衰患者中房颤的发生率10-50%，依赖于心衰的严重程度,（,SOLVD treatment,V-HeFT,CHF-STST,DIAMOND CHF,GESICA,CONSENSUS,）,24%,41%,45.5%,0,10,20,30,40,50,阵发性,持续性,永久性,合并心衰AF比例(%),Steinbeck,the AF-NET German Registry.,心房颤动与心力衰竭的关系心衰患者中房颤的发生率10-50%，,心房颤动与心力衰竭的关系,与窦性心律患者相比，房颤使心衰的发生率增加约5倍,（,4.96,-Wachtel l K et al.LIFE.J Am Coll Cardiol 2019;45:712-9/,5.39,-,Poole-Wilson et al,ACTION.Lancet 2019;364:84957),在Framingham研究中，随访22年，男性房颤患者20.6%出现心衰，无房颤者心衰发病率为3.2%；女性对应的发病率为26.0%和2.9%,(,Kannel WB,et al.Epidemiologic features of chronic AF:the Framingham study.,N Engl J Med.,1982;306(17):1018-1022,),心房颤动与心力衰竭的关系与窦性心律患者相比，房颤使心衰的发生,房颤时不规则心室率的血流动力学影响,Clark DM,et al.,JACC.,2019;30(4):1039-1045.,RA,mmHg,CO,L/m,4.4,1.6,5.2,2.4,(p 0.01),15.4%,PCW,mmHg,17,7,14,6,(p 0.002),17.6%,10,6,8,4,(p 0.05),20%,1,3,4,5,2,2,6,12,16,4,14,8,1,3,7,9,2,8,4,10,5,6,10,房颤时不规则心室率的血流动力学影响Clark DM,et,年龄,心房颤动导管消融,在心衰患者中如何判断可行性,心衰患者心房颤动导管消融的益处及风险,在什么样的心衰患者中房颤导管消融的益处,风险,病因,房颤的类型：阵发性、持续性、持久性,心功能,心衰伴房颤有ICD植入指证者,心衰伴房颤有CRT植入指证者,年龄心房颤动导管消融心衰患者心房颤动导管消融的益处及风险在什,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）,The study took place from March 2019 to March 2019,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）The study too,Hsu LF,et al.N Engl J Med,2019,351:2372-83,慢性心衰组,n58,非心衰组,n58,P值,临床特征,NYHA分级,2.30.5,1.30.5,0.001,左室EF,35,7,66,7,0.001,左室舒张末期mm,60,8,53,5,0.001,操作过程,肺静脉隔离(%）,58（100）,58（100）,1.00,另加线消融(%）,53（91）,54（93）,1.00,成功率,无ADD(%）,40（69）,41（71）,0.84,有ADD(%）,45(78),49(84),0.34,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）,累计成功率与对照组无差异！,Hsu LF,et al.N Engl J Med,Hsu LF,et al.N Engl J Med,2019,351:2372-83,改善心功能！,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）,Hsu LF,et al.N Engl J Med,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）,年龄,病因,房颤类型,心功能,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）年龄病因房颤类型心功能,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）,影响心功能明显改善的可能因素,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（1）影响心功能明显改善的可能因,Hsu LF,et al.N Engl J Med,2019,351:2372-83,心室率控制情况对导管消融的影响,Hsu LF,et al.N Engl J Med,Chen MS et al.J Am Coll Cardiol 2019;43:1004 9,LV功能正常 (n=283),LV功能受损,(n=94),P值,随访期限（月）,15,8,14,6,0.1,复发率,13%(36),27%(25),0.03,AAD用药,6%(7),3%(7),0.1,再次PVI,7%(19),22%(21),0.05,累计成功率,94%(266),96%(90),0.2,AAD:抗心律失常药物,左室功能受损组EF,40,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（2）,Chen MS et al.J Am Coll Cardi,Chen MS et al.J Am Coll Cardiol 2019;43:1004 9,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（2）,消融后LV功能受损组的EF改善不明显（4.6%），,但生活质量明显改善,Chen MS et al.J Am Coll Cardi,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（2）,Chen MS，et al.J Am Coll Cardiol 2019;43:10049,Hsu LF,et al.N Engl J Med,2019,351:2372-83,并发症,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（2）Chen MS，et a,Tondo C,et al.PV vestibule ablation for the control of AF in patients with impaired LV function.,Pacing Clin Electrophysiol.,2019;29(9):962-970.,LV功能正常 (n=65),LV功能受损,(n=40),P值,随访期限（月）,14,2,14,6,0.1,复发率,8%,13%,NS,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（3）,与消融前相比，左室功能受损患者消融后的心功能有明显改善（EF,332%vs 473%,P 0.01；FS 19 4%vs 30 3%,P0.01）。左室功能受损患者消融后的运动耐量和生活质量也明显提高。,Tondo C,et al.PV vestibule a,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（4）,LVEF不影响房颤导管消融成功率,Gentlesk入选了366例房颤患者，其中67例伴左室EF降低（平均42%),随访6月，采用电话远程监控房颤复发率，EF降低组房颤控制率86%，EF正常组房颤控制率87%,在EF降低组，LVEF由术前的42%增加至56%,Gentlesk PJ,et al.J Cardiovasc Electrophysiol.2019;18:9-14.,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（4）LVEF不影响房颤导管消融,Pre,Post,Pre,Post,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（4）,LVEF不影响房颤导管消融成功率,左房大小是影响房颤导管消,融疗效的独立危险因素。,42.14%,56.54%,P,0.001,48.21%,44.64%,P,0.28,LVEF在6个月时已有明显改,善。随访16个月,，,LVEF对术,后房颤的复发率没有差别。,De Potter T,et al.LV systolic dysfunction does not influence outcome of Afib ablation.Europace.2019;12(1):24-29.,PrePostPrePost心衰伴房颤患者的导管消融治疗（4,Wilton SB,et al.Meta-analysis of the effectiveness and safety of catheter ablation of AF in patients with versus without LV systolic dysfunction.,Am J Cardiol.,2019;106(9):1284-1291.,心衰伴房颤患者的导管消融治疗（5）,-荟萃分析,7个观察性和1个随机对照研究（n=1,851），随访6-27个月。心衰患者1次消融术后28-55%无房颤/房速发作，再次消融后（平均1.4次）增加到64-96%，一次消融后心衰患者房颤/房速的发作率是无心衰组的1.5倍（p0.001），在多次消融后两者之间的复发率相近(95%CI 0.9 to 1.5，p=0.2)，两组之间并发症的发生率相近(3.5%vs 2.5%，p=0.6)，心衰组患者在消融后平均LVEF增加0.11（p0.001）,Wilton SB,et al.Meta-analysi,前瞻性、多中心、随机对照，EF,40%,NYHA IIIII级伴有房颤,导管消融 阻断房室结+CRT,6个月随访,n=41,n=40,生活质量（,Minnesota）60 82 P0.001,6分钟步行距离（米）：340 297 P0.001,LVEF：35%28%P0.001,消融组的并发症包括肺静脉狭窄3例、心包积液1例、肺水肿1例，阻断房室结后植入CRT组发生电极脱位1例、气胸1例。,Khan MN,et al.Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure.,N Engl J Med.,2019;359(17):1778-1785.,心衰伴房颤患者的治疗,导管消融治疗优于阻断房室结后植入CRT,PABA-CHF,前瞻性、多中心、随机对照，EF 40%,NYHA II,6名心衰(617岁,LVEF 267%)伴持久性房颤者,(,DCM 5例、ICM 1例,),，心功能III-IV级，均无左室内传导阻滞，2名有肾功能不全。消融术后5名DCM患者的LVEF和心功能明显改善(564%,心功能I-II)不再需要ICD治疗，缺血性心肌病患者的心功能改善，但LVEF变化不明显(30%)植入ICD。随访18个月，所有患者均为窦性心律，其中4名DCM 和1名ICM患者行2次手术。,心衰伴房颤患者的治疗：,导管消融治疗对ICD植入指证的影响,房颤是这部分扩张型心肌病患者心衰的,唯一或主要原因！,Bortone A,et al.Sinus rhythm restoration by catheter ablation,in patients with long-lasting AF and congestive heart failure:,impact of the LVEF improvement on the ICD insertion indication.,Europace.2009;11(8):1018-23,6名心衰(617岁,LVEF 267%)伴持久性房颤,心衰患者在心脏辅助装置支持下行房颤导管消融,PVI+Roof/MA/TA消融线,手术时间210分钟，消融70分钟随访10个月，ICD监测未发现房性心律失常，患者病情稳定。,心衰患者在心脏辅助装置支持下行房颤导管消融PVI+Roof/,Atrial fibrillation&Heart failure,-The chicken or the egg?,Lutomsky BA,et al.,Catheter ablation of PAF improves cardiac function,:a prospective study on the impact of AF ablation on LV function as