不良事件课卷-课件1

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,CSSD,不良事件的处理及预防,广东医学院附属医院消毒供应中心,李玉平,CSSD不良事件的处理及预防广东医学院附属医院消毒供应中心,主要内容,CSSD,不良事件管理,CSSD,不良事件的范围与特点,不良事件报告与处理,不良事件控制与预防,主要内容 CSSD不良事件管理,CSSD,不良事件管理（一）,十六：,CSSD,护理专科安全质量目标：,（九）健全不良事件预防及主动报告制度，落实持续质量改进，提高风险控制能力。,1.,建立不良事件报告制度，对灭菌失败、贵重医疗器械损坏和丢失，与器械相关的感染事件等及时上报，并查找原因，进行分析整改。,CSSD不良事件管理（一）十六：CSSD护理专科安全质量目标,CSSD,不良事件管理（二）,2.,落实过程质量控制，清洗质量，功能检查质量，组合和,闭合,/,密封,质量等均应遵循操作规程，进行质量检查。对不合格环节或器械进行记录分析，加予改进。重点做好对高度危险性物品的风险管理。,3.,明确质量标准，规范操作规程，加强人员培训，通过根本原因分析，失效模式分析等科学质量管理方法，避免和降低不良事件的发生,尤其是避免灭菌失败等事件。,CSSD不良事件管理（二）2.落实过程质量控制，清洗质量，功,CSSD,不良事件管理（三）,5.4.2,有,主动报告,护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。,2011,年综合医院评审标准,CSSD不良事件管理（三）5.4.2有主动报告护理安全（不,不良事件基本概念,不良事件：,疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（非正常的过程和结局）。,护理管理工作规范,第四版 彭刚艺 陈伟菊,CSSD,的不良事件：,包括高危风险评价指标及器械回收数量不符，设备故障，贵重器械的损坏等缺陷事件。,医院消毒供应中心建设与管理工作指南,冯秀兰 彭刚艺,不良事件基本概念不良事件：疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本,CSSD,不良事件的范围与特点（一）,与器械相关的医院感染事件,不正确的灭菌方式，灭菌程序导致器械未达到无菌水平，已用于患者。,影响临床工作或手术不能正常进行,手术器械未及时处理,包内器械错、漏或器械包丢失,CSSD不良事件的范围与特点（一）与器械相关的医院感染事件,CSSD,不良事件的范围与特点（二）,无菌包装质量不合格引起投诉或医疗安全,无菌器械性能不合格,无菌包外标识不合格,密封,/,闭合质量不合格,无菌包外标签与包内物品不相符,无菌包无包内指示卡,无菌包包装破损,CSSD不良事件的范围与特点（二）无菌包装质量不合格引起投诉,CSSD,不良事件的范围与特点（三）,灭菌失败事件：,灭菌监测不合格，已发放无菌物品,湿包,发放问题引起投诉及医疗安全,漏发、错发、迟发无菌物品,贵重医疗器械损坏和丢失,如光学镜头，颅脑导航仪,.,CSSD不良事件的范围与特点（三）灭菌失败事件：,CSSD,不良事件的范围与特点（四）,设备安全事件,设备意外安全事件引起环境及人身危害,其他问题,无菌存放间漏水引起严重后果,一次性的耗材质量问题引起投诉或医疗安全,CSSD不良事件的范围与特点（四）设备安全事件,不良事件报告与预防,建立,CSSD,不良事件的管理制度,范围,分级,原则（非惩罚性的）,上报方法,分析处理方法,激励机制,不良事件报告与预防建立CSSD不良事件的管理制度,CSSD,不良事件的报告,营造无惩罚性的不良事件主动报告文化,上报方式：即时报告组长、护长、护理部，当事人填写报告表，,24,小时内上交护理部，,当事人做好,PTT,（事情经过、原因分析、,确定要因、改进措施（措施要对今后工作有意义）、观察巩固期。,1,周内组织科内讨论分析，,1,周内上交护理部,.,奖励机制,CSSD不良事件的报告营造无惩罚性的不良事件主动报告文化,预防（一）,落实过程质量控制,查对制度,培训制度,岗位准入制度,预防（一）落实过程质量控制,举例：,落实查对制度,环节、流程,核查者的资质,核查的内容,完善操作流程,图片指引,举例：,预防（二）,健全各层级人员的培训、考核制度,按岗位培训,循序渐进,考核,预防（二）健全各层级人员的培训、考核制度,不良事件的控制与处理（一）,原则：按照不良事件的轻重急缓决定处理的方式,紧急严重事件：立即现场应急处理。,1.,立即了解事件详细过程、原因,2.,评估造成的影响,3.,参照预案，与相关科室或相关岗位人员共同处理，尽量较少不良影响。,不良事件的控制与处理（一）原则：按照不良事件的轻重急缓决定处,不良事件的控制与处理（二）,重要事件：,1.,上报主管部门,2.,通知相关部门,3.,发布指引或指定相关的管理制度,不良事件的控制与处理（二）重要事件：,举例：植入物紧急使用后，出现生物监测阳性，如何处理？如何分析及持续改进？,举例：植入物紧急使用后，出现生物监测阳性，如何处理？如何分析,分析方法,RCA,（事后分析。最多用）,PDCA,（持续改进）,FMEA,（事前预防）,分析方法RCA（事后分析。最多用）,分享与巩固,资料存档，随时参阅,将改进后的方法作为操作指引中的警示,分享与巩固资料存档，随时参阅,小结,CSSD,不良事件基本概念,CSSD,不良事件的范围与特点,CSSD,不良事件预防,CSSD,不良事件处理,CSSD,不良事件报告,小结CSSD不良事件基本概念,谢,谢,！,谢,