IgA肾病的诊治进展治疗

单击以编辑,母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,IgA,肾病的诊治进展,许菲菲,温州医学院附属第一医院肾内科,IgA,肾病治疗,IgA,肾病是一种严重的肾小球疾病，,IgA,肾病病程长，临床谱广，发作和缓解相间，评价某一治疗是否有效比较困难。,在不同作者短期临床实验中糖皮质激素、免疫抑制剂、鱼油等治疗方法都曾有相反的结论得出。至今没有成熟,肯定的治疗方案,迄今没有对照试验比较不同疗法。病人选择观察指标及治疗剂量不统一,IgA,肾病,治疗,因此，临床医生面对每一个,IgA,肾病,患者，都要面对难题：,“,To treat or not to treat?”,“How to treat？”,IgA,肾病治疗,1.减少,IgA,的产生(扁桃腺摘除，避免麦胶蛋白，预防性抗生素),2.阻止和清除,IgA,沉积(,IgA,沉积机制未明，远景),3.减轻,IgA,沉积后免疫和炎症反应(免疫抑制，抗炎),4.延缓慢性进展性,IgA,肾病,1999年以来原发性,IgA,肾病治疗研究总结,研究者 报告/研究时间 研究类型 研究结论 循证分级,Pozzi,et al 1999,RCT,显著降低50 100,%，,Scr,升高的病人,A,Yoshikawa et al,1999 RCT,蛋白尿和硬化肾小球数显著降低,B,Harper et al,2000,CS,组织学改善，血清肌酐无变化,C(c),Roccatello,et al,2000,NRCT,肾存活更好，尿蛋白减少,C,Shoji et al 2000,RCT,尿蛋白减少，组织学改善,B,Tsuruya,et al 2000,NRCT,血清肌酐例数斜率不陡,D(a),尿蛋白降低,Hotta,et al,2001,NRCT,类固醇显著延缓肾衰,C,2002 CTX,无作用,McIntyre et al,2001,CS,Scr,和尿,蛋白降低和稳定,D(c),Tamura et al,2001,CS 1/,Scr,不陡，,Uprot,降低,D(c),Ballardie,和,Roberts,2002 RCT,延缓慢性肾衰进展,A,IgA,肾病治疗的随机对照试验,治 疗 国家/年份 研究人群 结 果,Phenytoiin,澳 洲 1980 成人 无效,类固醇激素 香 港 1986 成人：肾综 治疗16周，无效，仅,MCD,反应,美 国 1992 儿童：轻度蛋白尿 治疗12周，无效,意大利 1999 成人：蛋白尿 治疗6个月，蛋白尿减轻,肾功能保护,类固醇/硫唑 日 本 1999 儿童：轻度蛋白尿 治疗2年，蛋白尿减轻,嘌呤 肾功能无变化，肾小球硬化少,环磷酰胺/潘 新加坡 1991 成人：蛋白尿，进展 延迟肾衰,生丁/华法令 澳 洲 1990 成人：蛋白尿，进展 蛋白尿减轻，对肾功能无益处,IgA,肾病治疗的随机对照试验,（续）,治 疗 国家/年份 研究人群 结 果,潘生丁/华法令 香港 1987 成人：蛋白尿 无益处,新加坡 1989 成人：蛋白尿，进展 保护肾功能,ACEI,意大利 1994 成人：蛋白尿，血压正常 降低蛋白尿,澳洲 1995 成人：蛋白尿，高血压 降低蛋白尿,1年时,GFR,无差异,鱼油 澳洲 1989 成人：蛋白尿，进展 无益处,香港 1990 成人：晚期肾损害 无益处,USA,1994,成人：蛋白尿，进展 延迟肾衰,蛋白尿无变化,瑞典 1994 成人：蛋白尿，进展 无益处,反复发作性肉眼血尿治疗,抗生素，减少抗原刺激，降低,IgA,抗体产生。,由于易合并急性肾功能衰竭，应加强支持治疗。,扁桃体切除术,（1）如复发血尿与慢性扁桃腺炎复发相关，,（2）有作者建议没有临床扁桃体炎的,IgA,肾病患者也应切除病灶扁桃体，以达到减少抗原进入的作用。但到目前为止，尚无完整对照试验支持。,法国资料证实,IgA,肾病患者扁桃体异常(,Bene,),IgA,肾病治疗,反复发作性肉眼血尿无需特殊治疗,单纯镜下血尿和(或)尿蛋白 1,g/24h,或伴高血压或伴肾功能不全,ACEI,和,ARB,降低蛋白尿，控制血压在目标值保护肾功能,糖皮质激素,对肾功能正常或轻微受损(,Ccr,70ml/min),IgA,肾病患者，给予长期(约2年)的糖皮质激素治疗，具有保护肾功能的作用,肾功能已有损害者，糖皮质激素的好处尚无定论,IgA,肾病治疗,研究目的：,评价6个月类固醇激素治疗,IgA,的有效性和安全性,入选标准：,Uprot,1 3.5g/d，,Scr,1.5mg/d,治疗分组：对照组：43例，,给予利尿剂，抗高血压药，抗血小板药,治疗组：43例，甲强1.0,g/d,3,天，第1，3，5月初,加口服强的松0.5,mg/kg，1/,隔日，,6,M,评价指标：,Scr,升高50%100%，平均随访5年,主要结果：（1）6个月后尿蛋白减少50%,（2）类固醇治疗组,Scr,升高显著低于对照组，5年后,Scr,上升至50%风险下降至36%,循证分级：,A,级,1999年以来原发性,IgA,治疗研究(1),入选标准：弥漫增殖性,IgAN,，,Scr,1.5mg/dl，,Uprot,1.0,mg/d，,病理分2-3级）以,ACEI/ARB,治疗，再根据治疗反应考虑特异治疗（激素、鱼油、硫唑嘌呤、环磷酰胺、,MMF、,IgG,）,ACEI和ARB,未解决的问题：,ACEI/ARB,的好处是否独立于降压之外，是否剂量依赖？,ACEI/ARB,治疗的目标尚未确定（蛋白尿下降的绝对值或百分比）,ACEI/ARB,治疗达到靶蛋白尿值是否剂量依赖,ACEI/ARB,是否作为初始治疗？,ACEI,和,ARB,联合治疗时机确定,IgA,肾病治疗,尿蛋白 1,g/24h,或伴高血压或伴肾功能不全,免疫抑制剂，通常与糖皮质激素合用。,雷公藤多甙：,降低蛋白尿，减少血尿,常用量1 1.5,mg/kg/d,环磷酰胺：,对局灶坏死性肾小球病理,新月体有效,常用,CTX 0.2，,隔日静脉注射或口服,环孢素,A：,肾病综合征,5 6,ml/kg/d，,对,Cs-A,毒性十分敏感,雷酚酸酯：,降低蛋白尿，稳定肾功能,0.5 1.0,g，2,次/,d,尿蛋白1,g/24h,或伴高血压或伴肾功能不全（3）,霉酚酸酯是一种新型免疫抑制剂，高选择性抑制,T,和,B,淋巴细胞的增殖，减少抗体的合成，并抑制细胞表面粘附分子合成以阻止炎性细胞侵润，抑制系膜细胞的生长。,MMF,副作用少。霉酚酸酯0.5-1.0,mg，2,次/天，单独或合用糖皮质激素，降低蛋白尿，稳定肾功能。,鱼油治疗,1994年,Mayo Nephrology Collaborative Group,多中心、双盲、安慰剂对照，随机临床试验入选时,Cr 1,g。,鱼油治疗组 橄榄油对照组,病例数 55 51,2年后,血肌酐增倍 6%33%,再过2年,ESRD,或死亡 10%40%,鱼油治疗,1999年,Mayo Nephrology Collaborative Group,继续发表了平均随访6.4年的结果表明，鱼油治疗组17/55肾功能到达终点，明显低于对照组29/51，但鱼油治疗不能明显减少蛋白尿。,循征分级：,B,级,四个鱼油治疗,IgA,肾病随机对照临床试验结果比较,EPA DHA(g/d)Duration,Renal,(y),function,Japan(n=20),1.6 1.0,1 Stabilized,Australia(n=37)1.8 1.2 2 Declined,Sweden(n=32),3.3 1.8,0.5,Declined,American(n=106)1.8 1.2 2 Stabilized,抗凝、抗血小板药物,1999年,Nolin,不建议对,IgAN,实行,CTX，,泮生丁与华法令联合用药（,A,级）,不推荐环孢素,A,疗法（,B,级）,抗凝、抗血小板药物,在亚洲地区常用，但1996年循证医学研究并未证实其有效性。近来小样本临床试验表明对于轻度肾功能受损的,IgAN,患者，潘生丁75,mg,tid,和华法令(控制,INR 1.3 1.5),治疗组，较非治疗组能有效稳定肾功能。,急进性,IgA,肾病治疗,激素冲击治疗,血浆置换，联合环磷酰胺治疗,两种疗法在小样本病人治疗中均有效,激素冲击治疗急进性,IgA,肾病,Habib,和,Niaudet,1994,年报告38例,50%以上肾小球有新月体或有严重组织学病变，伴肾综,12例病人接受冲击治疗,83%反应佳,26例病人未接受冲击治疗，或仅口服强的松免疫抑制剂,73%,发展为,CRF/ESRD,Australia,Euroe,Japan,J.S.Cameron,Cumbria,England,A.R.Clarkson,Adelaide,Australia,R.,Cooppo Torino,Italy,G.D,Amico,Milan,Italy,J.,Egido,Madrid,Spain,T.,Linne,Stockholm,Sweden,F.P.,Schena Bari,Italy,N.Yoshikawa,Wakayama,Japan,North America,S.,Andreoli,Indiana,USA,D.,Cattran,Toronto,Canada,J.,Donadio,Rochester,USA,R.,Glassock,California,USA,B.Julian Birmingham,USA,B.Waldo Birmingham,USA,T.Welch,Syracuse,USA,R.Wyatt,Memphis,USA,病例,(1),临床特点,10岁，男性儿童,反复发作性上呼吸道感染和肉眼血尿,血压：110/80,mmHg,GFR：67ml/min,蛋白排泄率：9.9,g/d，,血清白蛋白27,g/L,肾活检,结果,IgA,肾病，弥漫性增生，,FSGS，,坏死伴新月体形成,病例,(1),治疗的建议,1995 1997 2001,口服类固醇 12 13,类固醇冲击治疗 7 10,ACEI 7,7,环磷酰胺 6 6,血浆交换 2 3,硫唑嘌呤 2 2,抗血小板药物 1 1,肝素/华法令 1 1,鱼油 0 2,选择治疗方法的总结,1997年与1995年比较,鱼油 2位,激素冲击治疗 3位,血浆置换 1位,没有改变治疗方案 10位,病例,(2),临床特点,11岁，女孩,眼眶水肿2个月，肉眼血尿1个月,Bp：150/105mmHg,GFR：17ml/min/1.73m,2,，,Hb,71g/L,蛋白尿：9,g/d，,血清白蛋白：28,g/L,肾活检,IgA,肾病，增殖性肾小球肾炎，新月体形成,病例,(2),治疗的建议,1995 1997 2001,口服类固醇 12 13,ACEI,4,7,类固醇冲击治疗 3 5,硫唑嘌呤 3 3,鱼油 2 4,抗血小板药物 2 1,环磷酰胺 1 1,肝素/华法令 1 1,丙种球蛋白 1 1,病例,(2),治疗选择总结,鱼油 2人,ACEI,3,人,类固醇冲击疗法 2人,抗血小板制剂 1人,没有改变治疗方案 10人,IgA,肾病治疗,制订,IgA,肾病规范化治疗方案,开展随机安慰剂对照的多中心临床研究,确定评价临床试验结果的指标,短期：肾活检，尿蛋白排泄率,长期：,GFR，,其他指标？,开展扁桃体摘除术-,MMF-,联合治疗的研究,IgA,肾病治疗的建议,反复发作性肉眼血尿 无需特殊治疗(抗生素或扁桃体切除没有作用),(肾功能正常),肉眼血尿伴 急性肾小管阻塞,急性肾衰 只需支持措施,(必须作肾活检)新月体性,IgA,肾病,诱导：,强的松0.5 1,mg/kg/d，8W,环磷酰胺2.5,mg/kg/d，8W,每天血浆置换，,7,d,维持:,强的松减量维持,硫唑嘌呤2.5,mg/kg/d,IgA,肾病治疗的建议,蛋白尿 1,g/24h,考虑强的松0.5,mg/kg，1/,隔日,包括所有其它肾综 ,6个,月,蛋白尿 1,g/24h,考