安全培训：事故调查与根源分析

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Slide,*,事故调查与根源分析,模块二,核心要素与过程,RCA,山谷里的救护车,2,“事件”与“事故”的区别？,基本定义,3,引发事故的,2,个关键条件,?,_,和,_,4,前提,事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以预防的,5,History,事故调查理论历史,骨牌理论,骨牌理论：从第,1,个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕,遗传与,社,会,环,境,人,不,态,伤 害,状,全,安,不,安,全,行,为,与,错,过,6,History,事故调查理论历史,缺 乏 控 制,根 本 原 因,直 接 原 因,事 故,损 失,损失起因模式：,7,Incident causation model,事故引发模式,Incident,事故,Contact,触发,Immediate Causes,直接原因,Root Causes(System or Basic),系统原因,Safety Management System Defects,安全管理系统缺陷,8,直接起因,IMMEDIATE CAUSES,Unsafe acts and/conditions,引发,CAUSATION,事故,INCIDENT,Contact with energy or substance,损失,LOSS,People,property,production,reputation,调查,INVESTIGATION,系统原因,BASIC CAUSES,Inadequate programme or compliance,缺乏控制,LACK OF CONTROL,Inadequate management system,损失起因与事故调查模式,Loss Control and Incident Investigation,9,事故多重起因理论：,美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析,（,Management Oversight and Risk Tree(MORT)Root Cause Analysis,）”中提到：,“在分析事故或事件发生的原因时，,应该考虑的事故的多重起因。,很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”,History,事故调查理论历史,10,事故多重起因理论：,“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、,主要原因和次要原因,。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和,/,或状态（,Peterson 1978,16,）,History,事故调查理论历史,11,多重起因理论与不安全行为,/,不安全状态比较,应用不安全行为,/,不安全状态模式进行事故调查：,不安全行为,：,一个员工使用有缺陷的梯子。,不安全状态,：,有缺陷的梯子。,整改方案：,停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。,History,事故调查理论历史,12,History,事故调查理论历史,多重起因理论与不安全行为,/,不安全状态比较,应用多重起因理论调查事故：,员工为什么使用有故障的梯子？,梯子为什么有故障？,是否采取了任何维护或检查？,为什么检查时没有发现梯子有故障？,是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？,为什么这个员工未受过培训？,工作中是否履行了工作安全分析？,监督是否了解到该项工作和设备是否安全？,是否有如何停止使用设备要求？,员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停止工作？,这些问题可以引导找出事故的多重原因，包括应该进行分析以避免类似事故发生的系统原因。,13,您为事故做好准备了吗,书面正式的事故调查要求,应急响应计划和培训,事故调查培训,事故调查工具包,14,RCA,过程与步骤,准备,第,1,步：收集证据,第,2,步：找出关键起因,第,3,步：根源分析,第,4,步：制定整改建议,审查和修订调查程序,RCA Step 4:,Recommendation,根源分析第,4,步：整改建议,RCA Step 3:,Identify Root Cause,根源分析第,3,步：根源分析,RCA Step 2:,Identify Critical Factors,根源分析第,1,步：,找出关键起因,RCA Step 1:,Data Collection,根源分析第,1,步：收集证据,Management Support and Responsibilities-Establish Root Cause Culture,管理层支持和责任体系 创建事故根源分析企业安全文化,Preparing,准 备,Classification system,事故分类系统,Policy/Procedures for notification,事故通报程序,Investigation team establishment,成立事故调查小组,Team supplies and training,小组成员培训和组建,The incident,发生事故,Alert/Notification to Classify Event and Activate Team,事故通报，事件分类和启动调查小组,Begin Investigation,开始调查,Develop specific plan,制定调查计划,Secure evidence,保护证据,Collect Evidence,收集证据,People,Parts,Positions and Paper,人证、物证、位置和文件,Preserve Evidence,保护证据,Analyze Information,分析所收集的信息,Identify Critical Causal Factors,识别事故关键起因,Identify Root Cause,事故起因根源分析,Develop Recommendations,制定整改建议,Formal Report,完成调查报告,Implement Recommendations,实施整改计划,/,建议,Follow-up/Audit,后续检查审核,Complete,结束,Critique and Modify Event Investigation System,审查和修订,事故调查系统,Overall Investigation Process,事故调查总体流程图,15,事故调查的误区,Stopping at Immediate Causes,not going to Root Causes,仅仅停留在直接原因上，没有剖析系统原因,Having a fault-finding mindset,有找错习惯和倾向,Failing to consider employees needs,没有考虑员工的需求,16,一般事故调查的通病,Focus only on personnel,Are directed away from systems,Create a lack of co-operation,Foster distortion of information,Reinforce cover-up,Tend to make employees protect themselves,Do not present all information,Do not eliminate system causes,焦点集中在人的身上,偏离管理系统,缺乏合作,唆使扭曲事实,强调掩盖,导致自我保护,不提供所有事实,不消除系统原因,17,事故调查小组,18,Site Investigation,现场调查,19,Site Investigators Kit,现场调查工具,急救包,记录表,放大镜,录像带,相机,/,录像机,胶带,卷尺,便签和铅笔,方格纸,塑料袋,标签,罗盘,数码相机,20,次序,您的安全,其他人的安全,人员伤亡,证据,Incident Scene Management,事故现场管理,21,如何保护事故现场免遭干扰和污染？,用警戒线隔离保护区,现场拍照,尽快与应急响应人员面谈,评估证据,画一张现场图,Incident Scene Management,事故现场管理,22,4,P,s,调查与证据,People,人,Solutions,Parts,物,Positions,环,Paper,文,23,收集人证：,目击者陈述,询问当事人,应急人员,People,人证,24,与证人面谈,interview,25,面谈技巧,告知为什么要与他们面谈,记录和重复重要信息,每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈,询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故,取得联络信息,People,人证,26,Open,开放式,Closed,封闭式,5WH,Beware of“Y”,引导,Leading,声明,Statement,假设,Hypothetical,Question Types,Interviewing witnesses,与见证人面谈,27,提问筛选技巧,开放式提问 划分为几个阶段,具体问题 细节,5W,问题细节,封闭式提问 整理和澄清,Interviewing witnesses,与见证人面谈,28,针对性的开放式提问,针对具体的时段,5WH,针对主体的穷追不舍,LINK,Process is repeated,for every section,在家,上班路途,到达公司,回到家,LINK,Process is repeated,for every section,LINK,Process is repeated,for every section,封闭式提问,澄清任何疑团,Closed Question,泛泛开放式提问,引入正题的几个时段,Funnelling Technique,狭管筛选技术提问技巧,29,收集物证的技巧,应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。,检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可以进行故障分析、结构分析、模拟和碎片测试，以确定可能的缺陷、材料疲劳、化学属性、结构性质和强度等。,使用方格纸描绘现场草图，注意设备和工具的位置。,在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关顾问或专家进行咨询。,测量和记录物证碎片之间的距离。,如果涉及到人员伤亡，在收集证据时应采取防护措施，避免与血液或体液相接触。,注意衣服或个人防护用品的损坏。,注意是否缺少某种个人防护用品或防护设备。,Parts,物证,30,收集照片,/,图片证据意义,照片,/,图片技巧,确保拍一些“,大场景照片,”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有用。,如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些,参考物体,。目标的一般的尺寸在照片里要明显。对小目标来说，一个好的参考物体尺寸为小尺子或一支钢笔或一支铅笔。对大目标，一个人站立在目标旁边就能很有帮助。,保持,照片记录和编号,，识别照片并注明拍照目的。每幅照片至少应包含照片编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。,Picture/,Position,图片,/,现对位置,31,收集文件证据,文件证据是,4,个,P,最不可能受损坏或污染的,从工作程序和管理制度开始,检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录,事故记录,检查和分析上层管理文件,检查培训