新生儿腹泻伴脱水补充累计损失量课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,必要性和目的,必要性,NICU,的新生儿大部分需要静脉输液,不同的个体所需液量及组成不同,新生儿肾脏功能不成熟，对不恰当液体治疗的调节能力差,新生儿水电解质紊乱易致新生儿患病甚至死亡,目的,允许生理性体重下降，维持正常的细胞外液（,ECF,）容量,维持恰当的,ECF,和细胞内液（,ICF,）渗透压及电解质平衡,第1页/共36页,体液的组成,体液的组成,TBW=ICF+ECF,TBW(Total Body Water,),:,全身总体液量,ECF(Extracellular Fluid):,细胞外液量,ICF(Intracellular Fluid):,细胞内液,ECF=Intravascular fluid+Interstitial fluid,Intravascular fluid,（血浆，淋巴液）,Interstitial fluid,（细胞间液）,第2页/共36页,新生儿体液组成特点,新生儿体液特点：,与成人相比，总液量占体重的百分比较高，主要是,ECF,成人：,60%,（,20%ECF,40%ICF,）,足月儿：,75%,（,40%ECF,35%ICF,）,早产儿：,80%90%,23 wks:90%,60%ECF,30%ICF,26 wks:85%,60%ECF,30%ICF,30 wks:80%,55%ECF,30%ICF,第3页/共36页,新生儿生后失水途径,不显性失水（,IWL),：,经呼吸（,1/3,）和皮肤蒸发（,2/3,）的水分,不同的胎龄及体重,IWL,不同,1000g 2.7ml/kg/hr,10001500g 1.72.3ml/kg/hr,15002500g 1.72.3ml/kg/hr,2500g 0.7ml/kg/hr,第4页/共36页,影响不显性失水量的因素,新生儿成熟度：越不成熟，不显性失水量越高,温度：,35,，,不显性失水量增加,3,倍,湿度：湿度增加,40%,，不显性失水量降低,20%30%,皮肤破损或缺失：面积越大，不显性失水越高,辐射式抢救台：不显性失水量增加,50%,光疗：不显性失水量增加,50%,加塑料薄膜覆盖：不显性失水量降低,10-30%,气管插管和机械通气：不显性失水量降低,30%,新生儿生后失水途径,第5页/共36页,新生儿生后失水途径,经肾脏丢失,:,胎龄越低，肾脏功能越不成熟,肾小球滤过率低,远及近端肾小管对钠重吸收差,浓缩及稀释功能较差，尤其浓缩功能,肾对碳酸氢钠、氢、钾离子分泌减少,尿量：,24ml/kg/hr,或,50100ml/kg/day,第6页/共36页,新生儿生后失水途径,其他途径：,经胃肠道丢失的液量：无腹泻时,510ml/kg/day,生长所需液量,:,每长,15g,需,12ml,其他的液体丢失：胃肠减压引流液、脑室引流时引流液、,胸腔引流液、腹泻丢失液体等,第7页/共36页,新生儿不同日龄的液体需要量,日龄,出 生 体 重,1000g,1000g1500g,15002500g,2500g,1,100,80,60,40,2,120,100,80,60,37,140,120,100,80100,14,150200,150200,150200,150,极低出生体重儿液量需根据水、电解质平衡状态调整，甚至在,24,小时内需调整多次；当给予患儿,24,小时液量时，需扣除经口喂养的液量,第8页/共36页,电解质需求量,生后第1天，可以不给电解质,第,2,天开始，钠的需要量足月儿为 2,3,mmol/kgd，,早产儿为3,4,mmol/kgd,（即,10%,氯化钠,1.21.82.4ml/kgd,）,3天内一般不补钾,以后补钾量,2,3mmol/kgd,（即,10%,氯化钾,1.52.25ml/kgd,）,第9页/共36页,新生儿水电解质状况的评估,病史,生后早期与母亲水电解质状态密切相关,母亲产前使用催产素,过多输入低张液体可导致新生儿低钠血症,第10页/共36页,新生儿水电解质状况的评估,体格检查,体重,反映,TWB,，对血管内液量意义不大,生后一周内生理性体重下降，丢失的液量是,ECF,足月儿丢失体重的,510%,，每天下降1-2%，早产儿,1015%,，每天下降2-3%，,生后,57,天降至最低点，,10,天恢复出生体重,皮肤粘膜,皮肤弹性、粘膜湿润度、前囟凹陷以及眼睑水肿,不是可靠指标,第11页/共36页,新生儿水电解质状况的评估,体格检查,尿量,正常情况下,13ml/kg/hr,心血管,心动过速：可见于,ECF,过多或太少（低血容量）,毛细血管再充盈时间延长：低心排量或血管收缩,肝肿大：,ECF,过多,血压：往往较迟才出现变化，低血压示心排量减少,第12页/共36页,新生儿水电解质状况的评估,实验室评估,：,血电解质,血浆渗透压：正常,270290mOsm/L,血浆渗透压,=2Na,血葡萄糖,/18,尿素氮,/2.8,Na,以,mmol/L,计算，葡萄糖、尿素氮以,mg/dl,计算,红细胞压积,尿量、尿电解质、尿比重（,使用利尿剂时，尿比重的测定没有多大意义，正常值：,1.0081.012,）,血尿素氮、肌酐,动脉血气分析（,PH,及,HCO,3,-,降低，乳酸高，可能提示末梢循环差，组织灌注不良）,血糖及尿糖,第13页/共36页,常见电解质紊乱及处理,高钠血症,：,150mmol/L,脱水：失水超过失盐，在,VLBWI,，主要是不显性失水量增加所致,医源性：纠酸给碳酸氢钠过多，原则上除非必须，碳酸氢钠用量不要,5mmol/kg/24h,*,血钠水平更多反应的是液体状态而不是钠摄入量的多少,所需水量,=【,（患儿血清钠,-140,）,mmol/L0.7,体重（,kg,）,】140mmol/L,Na,降低速度,1mmol/L/hr,或,10mmol/L/day,第14页/共36页,常见电解质紊乱及处理,低钠血症,：,130mmol/L,液体状况,原因,处理,细胞外液过多,输液过多、,CHF,、败血症,限液,细胞外液正常,输液过多、,SIADH,限液,细胞外液缺乏,过多使用利尿剂、,CAH,、,NEC,补充钠液,所需钠量（,mmol,）,=,（,140-,血清钠）,mmol/L0.7,体重（,kg,）,3%NaCl,（,ml,）,=,（,125-,患儿血清钠）,mmol/L0.7,体重（,kg,）,0.5,提高速度：,1,mmol/L/hr,第15页/共36页,K,+,多位于细胞内，血清钾并不总能代表体内总钾量,PH,对血清钾水平有明显影响，,PH,每升高或降低,0.1,，,K,+,可升高或降低,0.30.6mmol/L,（酸多，钾多；酸少，钾少）,高钾、低钾均可对心电图产生影响：,低钾：,T,波低平、,QT,间期延长、出现,U,波,高钾：,T,波高尖、,QRS,变宽、心动过缓、心动过速、室上性心动过，室扑、室颤,常见电解质紊乱及处理,第16页/共36页,低钾血症：,3.5mmol/L,可导致心律失常，肠梗阻，精神差、嗜睡,入量不足，或丢失过多，特别是使用利尿剂及胃,肠减压时,有尿时补钾，浓度一般,0.3%,，持续补钾,46,天,常见电解质紊乱及处理,第17页/共36页,高钾血症：,6.0mmol/L,高钾的原因：,颅内出血、窒息、外伤、血管内溶血等原因,导致钾释放增多,肾衰、肾上腺皮质功能不全钾排除减少,钾从细胞外向细胞内转移障碍,当标本溶血时可出现假性高血钾,常见电解质紊乱及处理,第18页/共36页,常见电解质紊乱及处理,高钾血症,停止补钾,10%,葡萄糖酸钙,1-2 ml/kg,静滴,碳酸氢钠,35ml/kg,静滴,20%,葡萄糖,+0.5U,胰岛素,30,分钟内静滴,速尿静推,阳离子交换树脂：常用聚苯乙烯磺酸钠,1 g/kg,保留灌肠,腹膜透析或血液透析,第19页/共36页,低钙血症：,离子钙,0.9mmol/L,易发生低血钙的高危因素：糖尿病母亲之婴儿，,RDS,患儿，,SGA,，有窒息者，母患有甲状旁腺功能亢进者,离子钙,0.80.9mmol/L,，生后五天内一般不需要补钙，但如果有心血管系统不稳定、各种脑病以及抽搐时，应及时补钙,输钙时易出现心动过缓、低血压及注射部位坏死,补钙不能纠正低血钙时，可考虑补镁,高钙血症：,离子钙,1.4mmol/L,高血钙很少见，多为医源性，见于补钙过多或交换输血时,常见电解质紊乱,第20页/共36页,低镁血症：,0.6mmol/L,低镁血症常伴低钙血症，临床上难于区分。补钙疗效欠佳时，需补镁,高镁血症,：,4mmol/L,高镁多为医源性的，多见于母亲有妊高症、先兆子痫，使用硫酸镁后，患儿需机械通气,常见电解质紊乱,第21页/共36页,新生儿腹泻伴脱水,分类,按脱水程度分,轻度：丢失体重的,5%,以下,中度：丢失体重的,5%9%,重度：丢失体重的,10%,以上,第22页/共36页,按脱水性质分,等渗性脱水 水和电解质按比例损失，血浆渗透压在正常范围，,血清钠浓度为130-150,mmol/L,低渗性脱水 电解质损失的比例大于水，血浆渗透压较正常低，,血清钠浓度150,mml/L,新生儿腹泻伴脱水,第23页/共36页,补充累计损失量,补充继续丢失量,补充生理需要量,新生儿腹泻伴脱水,第24页/共36页,补充累计损失量,补充水、电解质的总损失量，使体液的质和量恢复正常,补液量根据脱水程度决定：,轻度脱水 50,ml/kg,中度脱水 50,100,ml/kg,重度脱水 100,1,50ml/kg,新生儿腹泻伴脱水,第25页/共36页,新生儿腹泻伴脱水,补充累计损失量,根据脱水性质选择补充的溶液种类,等渗性脱水 1/2张含钠液,低渗性脱水 2/3张含钠液,高渗性脱水 1/3,1/5张含钠液,0,第26页/共36页,补充累积损失量,补液速度主要取决于脱水程度,累积损失量应于头8,12小时补足，原则上先快后慢,伴有中、重度者应扩容，扩容液中应含有碳酸氢钠,对于等渗、低渗性脱水的纠正速度可稍快，累积损失量在,24,小时补足，对高渗性脱水的速度稍慢，累积损失量在,2,个,24,小时内补足,新生儿腹泻伴脱水,第27页/共36页,补充生理需要,按,100ml/kg/day,给予，前,812,小时的生理需要量在后,1612,小时补足,补充生理需要量宜尽量口服。,不能口服或口服量不足者可静脉输注,1/4,张液体,新生儿腹泻伴脱水,第28页/共36页,补充继续损失量,按实际损失量以相似组成成分的溶液加以补充。,各种损失液的成分（,mmol/L),损失液,Na+K+Cl-,胃液 20,100 545 50150,胆汁 120,145 515 90120,胰液 135,185 515 5075,小肠液 100,140 515 90120,腹泻大便 10,90 1080 10110,新生儿腹泻伴脱水,第29页/共36页,其他情况下的液体疗法,新生儿窒息、缺氧缺血性脑损伤,正常生理需要量的低值补给,生后第1天总量为,4060ml/kg，,每天增加10-15,ml/kg,3,天后若尿量正常可给予生理需要量。,新生儿急性肾功能衰竭,每日液体入量不显性失水前日尿量异常丢失量-内生水量,第30页/共36页,极低出生体重儿,入液量过多，可能发生,PDA、,心力衰竭、,BPD,及,NEC,；入量不足,可致脱水、电解质和酸碱平衡紊乱,出生后,23,天为利尿期，生后,45,天为利尿后期，失水多于失钠，,需定期检测血钠,非少尿性高血钾：生后,12,天可因肾小球滤过率低及,Na,、,K-ATP,酶活力低，细胞内钾向细胞外转移,晚发性低钠血症：生后,68,周，因生长迅速、肾小管功能不成熟,对滤过,Na,重吸收不良所致,其他情况下的液体疗法,第31页/共36页,呼吸窘迫综合症,缺氧、酸中毒可使肾血流减少，肾小球滤过率低下，钠,水潴留；,正压通气、气胸时，抗利尿激素分泌增加，水钠潴留，,早期液体限制为,80ml/kg/d,23,天进入利尿期后，液体按,120ml/kg