腺病毒肺炎学习ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品文档,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腺病毒肺炎,精品文档,一、,流行病学,二、,病因,三、,病理,四、,临床表现,五、,并发症,六、,诊断,七、,治疗,八、,后遗症,目录,精品文档,腺病毒感染是我国儿童较常见的疾病之一，可引起咽结合膜热、肺炎脑炎、膀胱炎、肠炎等。腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎中最严重的类型之一，多见于个月至岁的婴幼儿。,20,世纪,50,、,60,年代，我国北方曾有大的流行，其病死率可高达,10,，存活者有,14,60,可遗留不同程度的肺后遗症。,近年来呼吸道合胞病毒肺炎占病毒性肺炎第一位，但仍可见散发的典型的腺病毒感染。,年龄小是预后差的影响因素之一，其原因与此阶段腺病毒特异抗体的缺乏有关。有报道，引起,10-15%,新生儿病毒性肺炎。北方地区冬春季为高发季节，南方以秋季多见。,一,、流行病学,精品文档,儿童社区获得性肺炎管理指南,2013,，中华儿科杂志,2013,年,11,月第,51,卷第,11,期,精品文档,精品文档,精品文档,2008,年发表的一篇文章，苏州儿童医院,316,例,3,岁以下肺炎住院患儿痰标本中，病原体检出率为,60.8%,，其中细菌检出率为,51.3%,病毒检出率为,6.3%,细菌和病毒混合检出率为,3.5%,，细菌感染中以流感嗜血杆菌,(14.6%),和肺炎链球菌,(10.1%),为主，病毒感染则以呼吸道合胞病毒,(4.0%),和腺病毒,(3.6%),为主,精品文档,二、病原学,腺病毒,腺病毒是,DNA,病毒，主要在细胞核内繁殖，耐温、耐酸、耐脂溶剂的能力较强，除了咽、结合膜及淋巴组织外，还在肠道繁殖。,从,咽拭子、粪便或死后肺组织可以分离出病毒，恢复期血清抗体滴度较早期（发病,5,10,天或更早）上升,4,倍以上,。已知有,41,个血清型别，,3,、,7,、,21,型均可引起后遗症，尤以,7,型的死亡率高、后遗症多。在一项,29,例的,7,型腺病毒感染报告中，,62,为重的毛细支气管炎、坏死性毛细支气管炎、肺炎，,14,有永久性肺损害，病死率,34,5,。,北京,等地还发现,11,型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的较常见的病原（儿科研究所，,1964,1966,）。,精品文档,三、病理,主要病变：局灶性或融合性,坏死性,肺浸润和支气管炎,在一项,29,例的,7,型腺病毒感染报告中，,62,为严重的毛细支气管炎、坏死性毛细支气管炎、肺炎，,14,有永久性肺损害，病死率,34,5,。,精品文档,四、,临床表现,（,1,）,发热,：,潜伏期,3,8,天,。急骤发热起病，第,1,2,日,起,39,以上的高热，至第,3,4,日多呈稽留或不规则的高热；,3/5,以上超过,40,。轻症,7-11,天热退，重症可达,2-4,周。,（,2,）,呼吸系统症状,：频,咳或轻度阵咳,，咽,部充血,，卡,他,症状不,明显。呼吸困难及发绀,多始,于第,3,6,日，逐渐加重；重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘,憋及,口唇指甲青紫。叩诊易得浊音；浊音部位伴有呼吸音减低，有时可听到管性呼吸音。初期,听诊有,呼吸音粗或干罗音，湿罗音于发病第,3,4,日后出现，日渐加多，并经常有肺气肿征象。重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液（多见于第,2,周。,1.,症状,精品文档,四、临床表现（二）,（,3,）,神经系统症状,：发病,3,4,天以后出现嗜睡、萎靡,等，重症晚期,出现半昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰，颈部强直。除中毒性脑病外，尚有一部腺病毒所致的脑炎，故有时需作腰穿鉴别。,（,4,）,循环系统症状,：面色苍白较为常见，重者面色发灰。心律增快，轻,症一般小于,160bpm,，,重症多在,160,180bpm,，,有时,达,200bpm,。,心电图,一般为,窦性心动过速，重,症有,右心负荷增加和,T,波、,ST,段的改变,及低电压。重,症病例的,35.8%,于发病第,6,14,日出现心力衰竭。肝脏逐渐肿大，可达肋下,3,6cm,，,质较，,少数也有脾肿大。,精品文档,四、临床表现（三）,（,5,）,消化系统症状,：半数以上有轻度腹泻、呕吐,，重,者常有腹胀。腹泻可能与腺病毒在肠道内,繁殖有关。,（,6,）,其他症状,：可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹，扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也是本病早期比较特殊的体征,。,精品文档,2.,病程,四、临床表现（四）,本症根据呼吸系和中毒症状分为轻症及重,症。,轻,症一般在,7,11,日体温骤降，其他症状也较快消失,，肺部,阴影则需,2,6,周才能完全,吸收。,重,症病例于第,5,6,病日,以后显,嗜睡，面色苍白发灰，肝肿大显著，喘憋明显，肺有大片实变，部分病例有心力衰竭、惊厥、半昏迷,。恢复,者于第,10,15,日,退热，肺部,病变的,恢复期需,1,4,月之久，,3,4,个月后尚不吸收者多有肺不张,，可能,发展成支气管扩张。,精品文档,五、并发症（）,、继发细菌感染,并发,金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等感染，以致病势更为严重。在腺病毒肺炎后期，以下几点常提示有继发细菌感染存在：,于发病,10,天左右病情不见好转，或一度减轻又复恶化；,痰为黄色或淘米水色；,身体其他部位有化脓灶；,出现脓胸；,X,线检查出现新的阴影；,白细胞计数增高以及中性粒细胞比例增高或核左移；,中性粒细胞的碱性磷酸酶或四唑氮蓝染色数值增高。,精品文档,五、并发症（二）,、,DIC,：,重症腺病毒肺炎的极期（第615日），少数病例可并发弥漫性血管内凝血（DIC）,尤其易发生在有继发细菌感染时，在DIC发生前均有微循环功能障碍，最初多仅限于呼吸道及胃肠道小量出血；以后可有肺、胃肠及皮肤广泛出血。,、病毒性心肌炎：,重症病例或并发,7,型或,3,型腺病毒心肌炎，起病急、恢复快为特点。一般见于病程第,2,周早期，心肌缺氧、水肿消除，恢复较快。但由于合并心力衰竭，往往漏诊心肌炎；应重视突然出现苍白、多汗、呕吐、腹痛、心界扩大、心率变快或变慢，以及肝肿大等，常规作心电图及心肌酶检查以确定诊断。,精品文档,六、诊断（一）,1.,实验室诊断,（,1）,病毒分离法,：,特异性强，灵敏度欠佳，成本高，操作繁杂，并且受诸多条件影响，一般需要1,2,周,。,（2）,免疫荧光法,：,鼻咽部抽吸物快速诊断ADV抗原，,敏感、快速,、,准确，近年来广泛采用。,（,3）,ELISA方法,:,检测ADV抗原、抗体，简单,、,快速、特异性强，有助于早期诊断,，,3,4h即可出结果，可大批检测，阳性率远优于病毒分离，适用于流行病学调查。IgM,的,产生有利于早期诊断，IgG产生稍晚，在7一14天内检测单份血IgG阳性再结合临床也可诊断。,（4）,聚合酶链反应 PCR,:,比病毒分离和间接免疫荧光法更为敏感,，,还适宜对分离到的病毒株进行回顾性研究，提供流行病学资料，为急性呼吸道感染暴发的公共卫生事件及时提供病原学依据。,（5）,PCR ELISA,：,操作简便，对于低水平ADV-DNA复制有较高检出率。高敏感度、高特异、高稳定性，同时可以使测定结果数据化,。,精品文档,六、诊断（二）,、实验室检查,WBC,早期（,1-5,天）大部分减少或正常，晚期继发细菌感染时升高。,有脑膜刺激症者，,CSF,一般正常。,精品文档,六、诊断（二）,.X,线检查,X,线形态与病情、病期有密切,关系。,早期：,肺,纹理增厚,、模糊；,发病第,3,5,天：,出现肺部实变，大小,不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下野及右上肺多,见。,发病第,6,11,天,：病灶,密度随病情发展,而增高、增多,，分布较广，互相融合。与大叶,肺炎不同，不,局限于某个,肺叶。,发病第,8,14,天以后：,大多数病变吸收，若继续,增多、病情增重，应疑有,混合感染。,肺气肿,颇为多见，早期及极期无明显差异，为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿。,1/6,病例可有胸膜改变，多在极期出现胸膜反应，或有积液。,精品文档,六、诊断（三）,.,胸部,CT,影像表现,肺内表现：以,多肺叶,受累的,肺实变,为主要特征,，团,簇状影尤为突出,，常,密度较高、边缘模糊、强化,均匀。,肺外表现：以,胸膜增厚和少量胸腔积液为主，少数患者出现纵隔气肿或气胸。小气道改变多见。,精品文档,六、诊断（四）,.,胸部,CT,影像表现,精品文档,六、诊断（五）,精品文档,六、诊断（六）,精品文档,七、治疗（一）,、一般治疗,：,加强护理，休息、营养及入液量,，,控制感染，防止并发症。对症,：镇静、止咳平喘、强心、输氧、纠正水电解质紊乱等。,、抗病毒治疗,（）三氮唑核苷（利巴韦林）,：具有广谱抗病毒性能，对多种病毒有抑制作用。,10-15mg/kg.d,，,po/iv/igtt,。,（）干扰素,：,广谱抗病毒药。抑制病毒进入细胞内，阻断其蛋白核酸合成和复制病毒所需的酶的合成；抑制病毒颗粒的装配；同时调节免疫，增强吞噬功能和,T,细胞、,B,细胞的免疫功能。腺病毒的某些血清型和基因组型对干扰素不敏感（毒力强的,7b,），有些很敏感（,7d,和,3,）。早期、足量应用人干扰素治疗腺病毒肺炎，可缩短热程，促进中毒症状的改善，减少合并症特别是细菌感染。并且在控制呼吸困难、促进肺部罗音消失及减少住院时间、病灶吸收速度等方面具有一定的效果。,100,万,u/,次，,qd,，,im,/iv,，显著缩短排毒时间，且副作用小。,精品文档,七、治疗（二）,IVIG,有,明显的抗病毒、抗细菌作用，又有广泛的免疫调节,作用。可,使全身感染的疾病严重程度改善，受损脏器的个数减少，休克发生率、病死,率下降；,ICU,的住院天数和呼吸机应用天数缩短。国内外研究表明，,早期,IVIG,加,其他综合疗法可使病毒性疾病早期,得到控制，可,调节腺病毒肺炎患者的免疫功能，加速呼吸道腺病毒的清除，从而促进疾病恢复并改善其预后。,、输血、输血浆或应用丙种球蛋白,精品文档,七、治疗（三）,、,继发细菌感染的防治,。,、肾上腺皮质激素：,曾试用于早期病人，未见疗效；但遇明显呼吸道梗阻、严重中毒症状（惊厥、昏迷、休克、,40.6,以上的持续高热等）则宜静脉应用暂短的激素疗法。,精品文档,八、,后遗症,腺病毒下呼吸道感染存活者有,14,60,可遗留不同程度的肺后遗症。而且急性期肺炎越严重，其后遗症的发生率就越高。腺病毒,3,、,7,、,21,型均可引起后遗症，尤以,7,型的死亡率高、后遗症多，在一项,29,例的,7,型腺病毒感染报告中，,62,为严重的肺感染如毛细支气管炎、坏死性毛细支气管炎、肺炎，,14,有永久性肺损害，病死率为,34,5,。腺病毒肺炎常遗留的后遗症为：闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、支气管扩张、间质,纤维化等。,精品文档,六、后遗症,1.,闭塞性细支气管炎,闭塞性细支气管炎（,bronchilitis obliterans,，,BO,）也有译作闭塞性毛细支气管炎，是由小气道炎症病变引起的慢性气流阻塞的临床综合征,。它是,一病理诊断。病变部位累及细支气管和肺泡小管，肺实质几乎不受累。,腺病毒是引起感染性,BO,最常见的病原。,在一项,引起,BO,的,危险因素的研究中，腺病毒毛细支气管炎和机械通气,为,BO,较强,的、独立的危险因素。另一项研究将腺病毒肺炎和非腺病毒肺炎进行比较，发现腺病毒肺炎中有,2,例死亡，存活的,46,例中有,5,例发生,BO,；而非腺病毒的,70,例肺炎中,无死亡，也,无,发生后遗症。,在最近的腺病毒肺炎的,5,年随访的研究中发现，几乎一半（,47.7,）,的患者,发展为,BO,。,而发展,BO,的危险因素主要为急性期需,ICU,住院、机械通气、需氧治疗和全身激素的应用，急性期重症比轻症患者更易发展为,BO,。,在,2011,年发表于临床儿科杂志（卷期）的,12,例腺病毒肺炎中，有,2,例遗留闭塞性细支气管炎。,精品文档,六、后遗症,腺病毒为,DNA,病