一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理课件

单击此处编辑母版标题样式,2019/6/17,#,单击此处编辑母版标题样式,2019/6/17,#,一例,急性脑梗塞院前溶栓的,个案护理,急诊科 陈绍源,目 录,前 言,病例介绍,急救过程,卒中院前识别及转运,溶栓治疗的应用及相关问题,前言,依据第六次人口普查数据,2015,年城市居民脑血管病死亡率为,128.23/10,万，其中脑出血,52.09/10,万，脑梗死,41.82/10,万。农村居民脑血管病死亡率为,153.63/10,万，其中脑出血,72.26/10,万，脑梗死,46.99/10,万,年份,2015,2016,2017,缺血性卒中人数,617,824,1021,院前或抢救室溶栓,0,11,26,占比例,0,0.013,0.025,我科情况,病例介绍,一般资料,：,男性,49,岁 工人,主诉,：突发左侧肢体无力半小时,既往史,：,既往有“高血压”病史，血压控制可,现病史,：患者上班中突发右侧肢体无力由同事自行送入急诊，,查体：BP,:,167/97mmHg,P:83,次,/,分,R,：,19,次,/,分,SPO2,：,100%,双眼向左、向右均有水平细小快相眼震，无中枢性面舌瘫，,无失语，双肺听诊可，心脏无杂音，律齐，腹平软，,左上肢肌力,2,级，左下肢肌力,1,级，右侧肢体肌力5级，双侧腱反射对称，左侧病理征阳性,，,NIHSS评分8分,辅助检查,：心电图无异常，,CTA,显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左,MCA,闭塞，随机血糖：,5.7mmol/L,诊断,：急性脑梗,急救过程,9:08,分诊护士接诊简答评估后直接送入红区抢救室通知医生,9:10,开通绿色通道，医生口头医嘱嘱抢救室护士建立静脉通道，抽血，吸氧、监护，床边心电图，电测血糖，通知放射科准备急诊,头颅,CTA,9:15,血送往急诊检验科,9:18,医护护送患者到放射科行头颅,CTA,检查,9:35,患者返回抢救室，电话请示科主任，指示马上行静脉溶栓，值班医生和家属沟通病情并签署知情同意书。,9:45,予阿替普酶,63mg,静脉溶栓,10:00,请神经科医生评估是否行动脉取栓,10:20,左上肢肌力,3,级，左下肢肌力,2,级,10:45,静脉溶栓完毕，,左上肢肌力,3,级，左下肢肌力,2,级,，家属同意神经外科介入治疗并签字,10:50,护送患者到血管造影室动脉取栓治疗,阿替普酶,63mg,后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后,6,个月随访管腔通畅,半年后随访,溶栓,+,支架术后,神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活,5-8,分钟,一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有,200,万个神经细胞死亡,损失时间就是损伤大脑。,时间就是大脑,笑一笑，动一动，说一说,快速识别脑卒中,美国心脏学会、卒中学会制订的早期识别脑中风的“辛辛那提院前卒中量表”中三个简单的测试,院前脑卒中的症状识别,【,动作一,】,让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。,【,动作二,】,让患者双手平举保持,10,秒钟，如果,10,秒钟内一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。,【,动作三,】,让患者说一句非常难说的话，这句话对于很多正常人也不太好说。如果说时有困难或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。,三者任何一个都意味着是脑卒中。,脑卒中的症状识别,九月九，九个酒迷喝醉酒。九个酒杯九杯酒，九个酒迷喝九口。喝罢九口酒，又倒九杯酒。九个酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”又九口。九杯酒，酒九口，喝罢九个酒迷醉了酒。,【,须知一,】,应开放气道，保持气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管,【,须知二,】,保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在,90%,以上，通气保持正常。,【,须知三,】,进医院之前最好开放静脉通道，如果患者脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，回院需要灌注,CT,。检查现场的时候，如果有条件应给患者做一心电图，量一下血压，做一个血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在,90/60mg,以上。,脑卒中的症状识别,1,、记录脑卒中发生的时间、进展、是否有,CT,报告,2,、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书,3,、通知脑卒中单元,/,急诊室的接诊小组,转运中应该做的,脑卒中的转运,在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有,6,个小时，所以你记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。在转运前征得家属及患者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓，转运的时候，急救车的人员电话通知一下急诊科大夫。,提示,【,第一,】,对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼叫,120,，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另一个患者是肺炎，你觉得肺炎患难夫妻者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。,【,第二,】,如果患者烦躁，不可以使用任何镇静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对意识的判定，会给后续治疗产生很多麻烦。,转运中不应该做的,【,第三,】,不能随便给患者任何降压药，即便血压升高也不随便使用。很多医生测得血压是,180/100mg,给降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药，除非患者有极特殊情况或者平均动脉压超过,103mg,，否则不要施降压药。,转运中不应该做的,【,第四,】,不应该给患者输葡萄糖。因为血糖的升高是脑梗塞面积扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。,【,第五,】,患者如果有通气不足，有紫绀，或者血压过低，没有进行处理，这都是不允许的。,转运中不应该做的,【,第六,】,不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该每分钟,1,毫升，也就是每分钟,15,滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，给早期救治造成一些困难。,【,第七,】,转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常重要的，一定要让家属同时上救护车。,转运中不应该做的,栓治疗的应用及相关问题,脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的,2%3%,，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的,15%20%,正常脑血流量约为：,4050ml/(100gmin),，,其中灰质为,80ml/(100gmin),，白质为,20,23ml/(100gmin),脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在,812s,内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如,ATP,、磷酸肌酸等，将在,2min,内耗完。,核,半暗带,缺血与时间的关系,时间流逝,起病后,3h,核,半暗带,缺血与时间的关系,时间流逝,起病后,4.5h,核,半暗带,缺血与时间的关系,时间流逝,起病后,6h,Time is,the brain!,急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法,尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注,针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同,机制，给予相应的神经保护剂,恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗,时间窗内（,4.5h),静脉,rtpa,溶栓,动脉溶栓包括,Merci,机械溶栓和,Penumbra,系统抽吸血栓术,抗血小板(A类证据),降纤或者抗凝,扩容升压,其他：扩管，中药制剂等,在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。,NINDS,、,ECASS,和,ATLANTIS,等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为,A,类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐。,溶栓：里程碑的意义！,1,、,溶栓治疗的时间窗,2,、用药前准备给药方法,3,、注意事项,4,、溶栓时及溶栓后的观察及护理,5,、溶栓治疗的不良反应,溶栓治疗中关心的问题,1、溶栓治疗的时间窗,溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，,挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死。,有很多因素可影响,溶栓治疗时间窗,，动物不同种属存在较大差异，,小鼠局部脑梗死的治疗时间窗,23h,，猴为,6h,。,在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用,的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉,M,2,、,M,3,段阻塞及大,脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。,1、溶栓治疗的时间窗,目前认为急性脑梗死,发病,3h,内，溶栓绝大多数有效,发病,36h,，大多数可能有效,发病,612h,，少数可能有效,目前国际上仍将,tPA,的有效治疗时间窗限制在,4.5h,内，对于动脉内栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗,RCT,研究；国内,UK,时间窗严格限制,在,6h,内，同时必须保证溶栓治疗前,CT,未显示任何脑出血表现。,溶栓前准备,医生,一般处理,头颅,CT,检查（初步谈话）,尽快拿到,CT,片（不必等报告）,ECG,知情同意书,确定用药,溶栓前准备,护士,病情评估（,意识,、生命体征）,抽血、,建立静脉通道,心电监护,陪伴去做,CTA,患者、家属的宣教及心理护理,选择血管,:,避开下肢深静脉栓塞,粗大,直或深静脉留置针,GCS,评分,注意,R,通畅,2,、给药方法,静脉给药,rt-PA,（,4.5,小时内）,剂量：,0.9mg/Kg/,次,最高剂量不超过,90mg,用法：加入生理盐水中,10,剂量在,1,2,分钟内立即,iv.,其余,90,在,60,分钟,iv.drip,完毕,输注完毕后生理盐水冲管,r,t-PA,溶栓原理,rt-PA,即,重组组织型纤溶酶原活剂,，它是利用重组,DNA,技术生产 的具有人体组织型,纤溶酶原激活剂,氨基酸序列的糖 蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的,纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶,，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集，,溶解血小板血栓,，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用。,用药注意事项,用药前嘱病人解大小便,药品应放冰箱冷藏、避光保存,药液应现配现用,保证药物的剂量、用法正确,保证药物在规定时间内输注,.,加强巡视,用调速器,计算滴速,记录,神志、瞳孔、生命体征（,15,、,30,、,60,分钟）,肢体活动改善情况,记录用药的不良反应：牙龈、皮肤粘膜有无出血情况,出血征象,皮肤及粘膜：有无皮下出血,牙龈出血、鼻出血,注射部位有无渗血,消化道系统：胃出血、便血等,泌尿系统：血尿,颅内出血：意识加深等，,头颅,CT,检查,（用药,24,小时后复查）,凝血功能监测,溶栓后,1h,溶栓后,2h,溶栓后,4h,次日,项目名称,参考值范围,凝血酶原时间,（,prothrombin time,，,PT,）,11-14,秒,国际标准化比值,（,international normalized ratio,，,INR,）,0.8-1.15,活部分凝血活酶时间,(activated partial thromboplatin time,APTT),25-35,秒,纤维蛋白原（,Fibrinogen,FIB,）,2-4g/L,凝血酶时间,(thrombin time,TT),15-18,秒,并发症,颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）,全身出血,再闭塞,药物过敏,皮肤黏膜,出血,、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等,发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克,出血：当患者在溶栓,24h,内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立即报告医师，并及时采取相应的救治措施。,再灌注损伤：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，脑水肿可减轻或消失,;,若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿时，提示颅内高压，应立即报告医生