胰岛素的早期强化治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,胰岛素的早期强化治疗,胰岛素的早期强化治疗,（优选）胰岛素的早期强化治疗,（优选）胰岛素的早期强化治疗,历史上第一位接受胰岛素注射的患者,14,岁的男孩，处于死亡边缘,1922,年,1,月,1,日接受胰岛素注射,-,注射部位形成脓肿,1,月,23,日再次接受,Collip,提取的胰岛素注射,-,血糖正常，尿糖及尿酮体消失,生存到,27,岁,Leonard Thompson,历史上第一位接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘,糖尿病学的先驱,Joslin,教授提出了应该将血糖控制到尽可能接近正常,当时仅仅是,假 设,！,糖尿病学的先驱Joslin教授提出了应该将血糖控制到尽可能接,路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！,路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！,糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据,国际糖尿病领域权威组织血糖控制路线图,预混胰岛素类似物在早期治疗达标中的优势,糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据,糖尿病患者更严格的血糖控制是否利大于弊？,糖尿病患者更严格的血糖控制是否利大于弊？,DCCT（T1DM）,强化组与常规组相比 病变进展危险度,糖尿病视网膜病变 下降63%,糖尿病肾病 下降54%,糖尿病神经病变 下降60%,心梗,周围血管疾病,p0.05,卒中,HbA1c,MBG(mg/dl),FBG(mg/dl),强化组,7.2,155,126,常规组,9.1,230,164,DCCT（T1DM）强化组与常规组相比,UKPDS,研究（新诊断,T2DM）,强化控制血糖组FBS110mg/dl,常规组饮食控制，如果有症状或FBS270mg/dl, 加降糖药物,结果 强化组 常规组,HbA1c 7.0% 7.9%,FBS 7.3 9.0mmol/l,UKPDS研究（新诊断T2DM）强化控制血糖组FBS110m,UKPDS结果控制血糖,强化治疗组,总的糖尿病相关终点 12%,心肌梗塞 16%(p0.05),微血管病变终点 25%,白内障摘除 24%,视网膜病变进展 21%,微量白蛋白尿 33%,UKPDS结果控制血糖强化治疗组,总的糖尿病相关终点 12%,VADT:CVD 死亡,IDF-WPR2型糖尿病实用目标与治疗,微量白蛋白尿 33%,严格的血糖控制对大血管病变有益处吗？,data on file, receipted by IDF-WPR meeting,国家心肺和血液研究所（NHLBI） 基于参试者安全考虑，停止血糖强化治疗，强化治疗组的所有患者将采用常规治疗直至2009年6月研究结束。,N Engl J Med, 2005,路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！,said Alan D., 2007年EASD壁报交流,said Alan D.,Conventional Glucose Control,以血糖控制接近正常为目标的强化治疗不仅降低T1DM患者微血管病变的危险性，而且使心血管疾病总死亡率下降 42% 、非致死性心肌梗死和脑卒中等严重心血管事件和心血管疾病死亡率降低 57%。,Intensive vs.,2型糖尿病大血管病变的发生真的与血糖控制无关吗？,严格的血糖控制对大血管病变有益处吗？,总的糖尿病相关终点 12%严格,DCCT/EDIC研究（1型糖尿病） EDIC研究期间，两组血糖水平逐渐接近,EDIC: Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications,N Engl J Med 1993;329:97786, EDIC: JAMA 2002,287:25639,HbA,1c,(%),年,DCCT,11,10,9,8,7,6,0,9,常规治疗组,强化治疗组,1,2,3,4,5,6,7,8,1,2,3,4,5,6,7,DCCT,结束,EDIC,p 10,年,3.5(2008,年,),6.4,VADT,心血管高危,2,型糖尿病患者,(,平均,61,岁,),平均病程,11.5,年,6(2008,年,),6.9,ADVANCE,心血管高危,2,型糖尿病患者,(,平均,66,岁,),病程,8,年,5(2008,年,),6.5,各研究入选人群的差异研究 入选患者 平均随访时间(年) 强化,DCCT/EDIC和UKPDS提示我们,高血糖的“代谢记忆效应” (Metabolic Memory),DCCT/EDIC和UKPDS提示我们,糖尿病人的严格血糖控制要,早！早！早！,糖尿病人的严格血糖控制要早！早！早！,“Good glucose control should be started as early as possible to delay or prevent serious diabetesrelated complications.”,said Alan D. Cherrington, PhD, president,American Diabetes Association,ADA S. Diego 2005,“Good glucose control should b,国内外糖尿病学术组织建议的血糖控制目标,ADA,ACE,IDF,China,A1C,空腹血糖,餐后血糖,7.0,3.9-7.2,10.0,6.5,6.0,7.8,6.5,6.0,8.0,6.5,6.1,8.0,美国糖尿病协会、国际糖尿病联盟组织等建议：对于患者个体而言，,HbA1c,的控制目标应该是在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（低于,6.0%,）,国内外糖尿病学术组织建议的血糖控制目标ADAACEIDFC,IDMPS 2006 T2DM,全球基线数据,2007,年,EASD,壁报交流,血糖、血脂、血压三项达标者仅,1.7%,血糖控制现状,IDMPS 2006 T2DM 全球基线数据血糖、血脂、血,美国糖尿病患者血糖控制达标率不理想,NHANES 19992000 (US),1,达到,HbA,1C,7.0%,的患者,比例,7.0%,7.0%,37%,63%,0,10,20,30,40,50,60,70,5%,34%,29%,44%,7%,48%,36%,37%,0,10,20,30,40,50,60,个体,达标,(%),NHANES (19881994),NHANES (19992000),HbA,1C, 7.0%,BP130/80mmHg,TC 200 mg/dL,良 好,控 制 *,Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342.,美国糖尿病患者血糖控制达标率不理想NHANES 19992,中国糖尿病控制情况,平均,HbA1c,水平,% HbA,1c, 6.5%,8,%,26,%,11,%,23,%,% HbA,1c, 7%,83%,59%,74%,59%,8.8,7.7,7.5,7.6,1998,2001,2003,2006,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,HbA,1c,(%),6.5%,data on file, receipted by IDF-WPR meeting,中国糖尿病控制情况 平均,对付高血糖，我们准备好了吗？,工欲善其事，必先利其器,对付高血糖，我们准备好了吗？工欲善其事，必先利其器,7,6,9,8,HbA,1c,(%),10,口服药,单药治疗,饮食,口服药,联合治疗,口服药,+,基础胰岛素,口服药单药治疗,逐渐加量,糖尿病病程,口服药,+,每天多次胰岛素注射,保守的治疗方式,:,传统阶梯治疗方案,7698HbA1c (%)10口服药饮食口服药口服药口服药单,口服药,+,基础胰岛素,口服药,+,每天多次胰岛素注射,饮食,口服药单药治疗,口服药联合治疗,调整口服药剂量,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA,1c,(%),10,积极的治疗,:,早期联合治疗策略,口服药 + 基础胰岛素口服药 + 每天多次胰岛素注射饮食口服,1.担心造成不必要的高胰岛素血症，增加心血管危险,2.长期以来传统的2型糖尿病治疗模式，即生活方式干预口服药（,OAD）,单药治疗,OAD,联合治疗胰岛素,OAD,治疗，常常使得患者起始胰岛素治疗的时间过晚。,早期胰岛素强化治疗在2型糖尿病治疗中的作用存有争议：,1.担心造成不必要的高胰岛素血症，增加心血管危险早期胰岛素,糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据,国际糖尿病领域权威组织血糖控制指南,ACE/AACE,血糖控制路线图,ADA/EASD,高血糖治疗共识,预混胰岛素类似物在早期治疗中的优势,糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据,IDF,近年重要的血糖管理建议,IDF,重要血糖管理建议,时间,针对人群,面向地区,IDF2,型糖尿病全球指南,2005,2,型糖尿病,全球,IDF-WPR2,型糖尿病实用目标与治疗,2005,2,型糖尿病,西太地区,IDF2,型糖尿病预防共识,2007,糖尿病前期,全球,IDF,餐后血糖管理指南,2007,餐后血糖异常,全球,IDF近年重要的血糖管理建议IDF重要血糖管理建议时间针对人,EASD/ADA,高血糖治疗,共识,血糖控制目标,以,HbA1c7%,作为开始和改变治疗的界限,以,HbA1c,水平尽可能地接近正常范围为目标,至少，需要将,HbA1C,降低到,7%,DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 1, JANUARY 2009,EASD/ADA高血糖治疗共识血糖控制目标DIABETES,Lifestyle,+,二甲双胍,DM,诊断确立,+,基础胰岛素,Lifestyle + Met,+,SU,Lifestyle + Met,+,胰岛素强化治疗,Lifestyle + Met,Step 1,Step 2,Step 3,2008EASD/ADA,高血糖治疗,共识,起始治疗以及药物调整的流程,Tier 1,Tier 2,LifestyleDM诊断确立Lifestyle + Met,2008,ACE/AACE,2,型糖尿病血糖控制路线图,目的指导临床医生如何尽快使HbA1c达标,根据患者就诊时A1c的水平因人而异的制定治疗方案,对于初诊尚未治疗的型糖尿病患者，应在初诊后36个月内，使患者的血糖控制全面达标。,对于已接受治疗的2型糖尿病患者，如果复诊时血糖控制未达标，应在36月内通过调整治疗方案使患者血糖控制全面达标。,2008 ACE/AACE 2型糖尿病血糖控制路线图目的指,对付高血糖，我们准备好了吗？,NHANES 19992000 (US)1,口服药 + 每天多次胰岛素注射,% HbA1c 7% 83% 59% 74% 59%,EDIC: Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications,（优选）胰岛素的早期强化治疗,Conventional Glucose Control,血糖强化治疗组非致命性心血管事件发生率较标准治疗组低10%，但一旦发生极易死亡。,N Engl J Med, 2005,% HbA1c 7% 83% 59% 74% 59%,HbA1c 7.,口服药 + 基础胰岛素,IDF2型糖尿病全球指南,JAMA 2004; 291:335342.,NHANES (19881994),% HbA1c 0.,对付高血糖，我们准备好了吗？,DCCT/EDIC研究心血管事件,NHANES (19881994),当时仅仅是 假 设！,% HbA1c 6.,口服药 + 每天多次胰岛素注射,Conventional Glucose Control,预混胰岛素类似物在早期治疗中的优势,said Alan D.,微量白蛋白尿 33%,Intensive vs.,Conventional,DCCT/EDIC和UKPDS提示我们,14岁的男孩，处于死亡边缘, 2007年EASD壁报交流,DCCT/EDIC研究提示,VADT:CVD 死亡,N Engl J Med, 2005,历史上第一位接受胰岛素注射的患者,都是大型临床试验，差距咋就这么大呢？,IDF餐后血糖管理指南,1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿,Conventional Glucose Control,预混胰岛素类似物在早期治疗中的优势,SU / Ins vs.,都是大型临床试验，差距咋就这么大呢？,Conventional,3 9.,IDF2型糖尿病全球指南,IDF近年重要的血糖管理建议,Conventional,对付高血糖，我们准备好了吗？, 2007年EASD壁报交流,强化控制血糖组FBS110mg/dl,预混胰岛素类似物在早期治疗达标中的优势,血糖、血脂、血压三项达标者仅,14岁的男孩，处于死亡边缘,NHANES (19992000),对于已接受治疗的2型糖尿病患者，如果复诊时血糖控制未达标，应在36月内通过调整治疗方案使患者血糖控制全面达标。,T2DM,治疗的重要理念,ACE/AACE consensus / ADA/EASD guidelines,早期血糖控制达标,强化治疗,尽可能将A1C控制在接近正常的水平 ( 6.0%).,两个权威指南均建议尽早使用胰岛素,DCCT/EDIC研究心血管事件Conventional G,