高度血管选择性CCB更适合高血压合并心血管疾病患者_2课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高度血管选择性CCB,更适合高血压合并心血管疾病患者 广州医学院第一附属医院心内科 何兆初,高度血管选择性CCB,钙离子拮抗剂的作用机理,钙离子拮抗剂的作用机理,CCB治疗高血压的优势,降压作用强、临床效果好,治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗效显著,抗心绞痛作用,对血脂、血糖代谢及水电解质无不良影响,疗效不受非甾体类抗炎药物的影响,无绝对禁忌证,患者顺从性好，长期使用仍然有效,CCB治疗高血压的优势降压作用强、临床效果好,CCB的重要历程,维拉帕米问世,硝苯地平问世,CCB用于治疗心绞痛,CCB用于治疗高血压,发现CCB某些副作用,短效硝苯地平安全性风波,大量试验确定长效CCB安全性与疗效，正式确立长效CCB在高血压治疗中的地位,1962年,1967年,1970s,1980s,1990-1995年,1995年,1993-2000年,CCB的重要历程维拉帕米问世硝苯地平问世CCB用于治疗心绞痛,CCB的血管选择性存在差异,血管选择性,钙离子拮抗剂代表,血管/心脏选择性,冠脉血流,心肌收缩,非高度,血管选择性,硝苯地平,14:1,地尔硫卓,7:1,维拉帕米,1.4:1,高度血管选择性,波依定,118:1,0,Ljung B.Vascular selectivity of felodipine.Drugs 1985,CCB的血管选择性存在差异血管选择性钙离子拮抗剂代表血管/心,非高度血管选择性CCB引起心血管事件增加,非高度血管选择性CCB引起心血管事件增加,1.Lancet 2004;364:84957./2.Lancet 2000;356:36672,.,3.Journal of Hypertension 2005,23:21572172./4.Circulation.1995,92:1326,不同血管选择性CCB降低主要心血管终点事件存在差异,血管选择性,药物,负性肌力,作用,试验研究,对比药物,主要终点事件减少,高度血管选择性的CCB,非洛地平,缓释片,无,FEVER研究,安慰剂,阳性,非高度血管选择性的CCB,硝苯地平,控释片,有,INSIGHT研究,复方阿米洛利,阴性,ACTION研究,安慰剂,阴性,短效,硝苯地平,有,16研究荟萃,-,增加死亡率,1.Lancet 2004;364:84957./,国际大量随机化对照的降压临床试验,Advances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34,收缩压每降低1012mmHg,和/或舒张压每降低56mmHg,脑卒中,风险,减少,38,冠心病,减少,16,总的,主要,心血管,事件,减少,20,循证医学证明：降压可以带来明显的心脑血管保护作用,国际大量随机化对照的降压临床试验Advances in tr,ACTION研究：硝苯地平可显著降低血压，但心血管主要终点事件无显著性改变,3mmHg,6mmHg,舒张压,收缩压,与对照组相比血压下降幅度,对照组,硝苯地平控释片组,1%,2%,3%,4%,5%,4.6%,4.75%,P=0.54,死亡、心肌梗塞或脑卒中,等主要疗效终点发生率,主要疗效终点改变,Poole-Wilson PA,et al.Lancet 2004-08-31.,ACTION研究：硝苯地平可显著降低血压，但心血管主要终点事,INSIGHT研究:硝苯地平控释片主要终点事件无显著性改变,Brown M J,et al.INSIGHT study.Lancet,2000.356:366-372,硝苯地平和对照组主要终点改变情况：,0,1%,2%,3%,4%,5%,6%,7%,复方阿米洛利组,硝苯地平控释片组,6.3%,5.8%,4.8%,4.8%,主要终点事件发生率,总体死亡率,无显著差异,无显著差异,主要终点事件：,心肌梗塞、心功能衰竭、脑卒中和心血管死亡等的发生率,INSIGHT研究:硝苯地平控释片主要终点事件无显著性改变,短效硝苯地平可能增加冠心病死亡风险,Furberger等收集了16个硝苯地平用于冠心病的随机二级预防试验，结果发现,短效硝苯地平使冠心病患者死亡率升高,(呈剂量依赖性).,对于每天使用30-50mg,60mg及80mg患者，总体死亡率危险度分别为1.06(95%CI为0.81-1.27)，1.18(95%CI为0.93-1.50)，及2.83(95%CI为1.35-5.93).,Furberger CD,Psaty BM,et al.J.Circulation,1995,92(5):1326-1331,0,1,2,3,4,5,6,7,相对危险度RR值,100,80,60,50,40,30,整体,硝苯地平剂量（mg）,短效硝苯地平可能增加冠心病死亡风险Furberger等收集了,Lisheng Liu,et al.FEVER study.2005,0,2,4,6,8,10,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,安慰剂,非洛地平,26.8%,主,要,终,点,舒张压,2mmHg,收缩压,4mmHg,与对照组比较的血压下降,FEVER研究：非洛地平带来主要终点事件显著降低,次,要,终,点,-27.4%,-34.6%,-32.5%,-30.4%,-33.2%,-36.4%,-40%,-35%,-30%,-25%,-20%,-15%,-10%,-5%,0%,心血管,事件,所有,心脏事件,冠脉,事件,全因,死亡率,心血管,死亡率,癌症,发生率,Lisheng Liu,et al.FEVER stud,小 结,循证医学证明：,非高度血管选择性的CCB尚缺乏阳性终点的循证医学证据；,使用高度血管选择性CCB更有利于长期的心脑血管终点事件降低。,小 结循证医学证明：,为什么不同CCB循证医学的结果不同？,为什么不同CCB循证医学的结果不同？,可能机制之一 CCB负性肌力作用,非高度血管选择性CCB，,会加重充血性心力衰竭，其可能作用机制是：,Packer M.,Circulation,1989,80(6):59,非高度血管选择性CCB,心肌选择性较强,负性肌力作用,不利于充血性心力衰竭患者,长期,使用,可能机制之一 CCB负性肌力作用Packer M.C,非洛地平 0.075,mg/kg(n=11)(Culling et al 1984),硝苯地平 10,mg,舌下含服(,n=12)(Joshi et al 1981),与对照相比的变化,(%),-30,-10,-20,心肌收缩性(,dp/dt,max,),0,10,20,30,P0.05,无显著差异,总外周阻力,P0.05,P0.05,硝苯地平,非洛地平,Koolen JJ,van Wezel HB,Pick J,et al.Am J Cardiol,1994,74:730-32,非洛地平降压剂量不影响心室收缩,非洛地平 0.075mg/kg(n=11)(Culling,1,5,药物,20,0,对照,左室舒张末压,mm Hg,Koolen JJ,van Wezel HB,Pick J,et al.Am J Cardiol,1994,74:730-32,非洛地平 0.1,mg(n=10),硝苯地平0.2,mg(n=10),药物,3000,1500,对照,左室收缩性,左室,dp/dt,max,mmHg/s,冠脉内应用非洛地平不影响左室功能，但应用硝苯地平会使其受损,15药物200对照左室舒张末压Koolen JJ,van,高度血管选择性CCB在安全性上优于非高度血管选择性CCB,高度血管选择性CCB可用于心衰患者，而非高度血管选择性CCB不能在心衰患者中使用,高度血管选择性CCB在安全性上优于非高度血管选择性CCB高度,Raymond J.Gibbons,MD;ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina;2002 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association,Inc,在所有二氢吡啶类钙通道拮抗剂中，,硝苯地平对心肌的负性作用最强，而新一代血管选择性CCB药物非洛地平却几乎无负性肌力作用，左室射血功能减退患者可以良好耐受,。,稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非洛地平/氨氯地平。（,硝苯地平未在推荐之列,）,2002美国慢性稳定型心绞痛诊疗指南（ACC/AHA）,Raymond J.Gibbons,MD;ACC/AHA,Karl Swedberg,et al;Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:full text(update 2005);European Heart Journal,高血压或冠心病患者伴 有左室收缩功能障碍患者中,推荐使用非洛地平/氨氯地平，而不推荐其他CCB,2005欧洲慢性心衰诊疗指南,Karl Swedberg,et al;Guideline,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南;中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会;2007-01-08,当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择非洛地平或氨氯地平（,硝苯地平不在推荐之列,）,2007中国慢性稳定型心绞痛诊疗指南,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南;中华医学会心血管病学分会 中,2005ACC/AHA心衰指南风险患者定义,A期：,心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状,B期：,器质性心脏病但是没有心力衰竭症状,例如，患者有：,高血压病,冠状动脉疾病,糖尿病,肥胖,代谢综合症,或,患者使用心脏毒性药物,患者有家族性心脏病,器质性,心脏病,例如，患者有：,既往心肌梗死,左室重塑，包括LVH与EF减低,无症状性瓣膜病,发生心力,衰竭症状,心衰高危患者应使用高度血管选择性CCB,对于下列存在心衰风险的患者，使用高度血管选择性CCB非洛地平,可避免负性肌力作用对心脏的不利影响，使用更加放心,2005ACC/AHA心衰指南风险患者定义A期：B期：例如，,存在心衰风险的患者：,使用无负性肌力作用的长效CCB，,更加安全,合并充血性心衰患者:,各国指南明确推荐高度血管选择性、有明确循证医学证据的长效CCB,各国权威指南推荐，高度血管选择性CCB（如非洛地平）更适合高血压合并充血性心衰及存在心衰风险的人群,小 结高血压合并心血管疾病的患者如何选用CCB,存在心衰风险的患者：合并充血性心衰患者:各国权威指南推荐，高,对于我们的病人，合适的,选择就是最好的选择。,对于我们的病人，合适的,